POLITEKNIK TIARA BUNDA
Jl. Cinere Raya Blok M No. 17 Cinere – Depok
Telp/Fax. (021) 7541172. e-mail:poltektiarabunda@[Link]
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU
HAMIL ( ANC )
Tanggal Masuk : ………………………... Nama Mahasiswa : …………..……………...
NIM : ………..
No reg : …………………………
…………………
Tempat : ………..…………………
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Nama klien : ______________________ Nama suami : ______________________
Umur : ______________________ Umur : ______________________
Suku/bangsa : ______________________ Suku/bangsa : ______________________
Agama : ______________________ Agama : ______________________
Pendidikan : ______________________ Pendidikan : ______________________
Pekerjaan : ______________________ Pekerjaan : ______________________
Alamat kantor : ______________________ Alamat kantor : ______________________
Alamat rumah : ______________________ Alamat rumah : ______________________
B. ANAMNESA PADA TANGGAL - - Pukul Oleh : ..
1. Alasan kunjungan saat ini
Kunjungan pertama Kunjungan rutin
Kunjungan ulang Keluhan
2. Riwayat kehamilan ini
2.1 Riwayat menstruasi
Hari Pertama Haid Terakhir tanggal - - Pasti / Tidak, Lamanya : ___ hari,
Banyaknya : _______
Haid sebelumnya tanggal - - Lamanya hari, Banyaknya : __________
Konsistensi : __________
Taksiran Persalinan - -
Tanda-tanda kehamilan ( Trimester I )
Hasil tes kehamilan ( Jika dilakukan )
Tanggal - - Hasil : __________
2.2 Pergerakan fetus dirasakan pertama kali : _________________
Pergerakan fetus dirasakan dalam 24 jam terakhir : ___ kali
2.3 Keluhan yang dirasakan ( Bila ada jelaskan )
Rasa lelah : __________________________________________________________
Mual dan muntah yang lama : ________________________________________
Nyeri perut : ____________________________________________________
Panas, menggigil : ____________________________________________________
Sakit kepala terus menerus : ________________________________________
Penglihatan kabur: ____________________________________________________
Rasa nyeri / panas waktu BAK : ________________________________________
Rasa gatal pada Vulva, Vagina dan sekitarnya : ____________________________
Pengeluaran pervaginam : ______________________________________________
Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai : __________________________________
Oedema : ___________________________________________________________
Paraf Pembimbing
1. AKADEMIK:
2. LAHAN :
2.4 Diit / makanan
Makan sehari-hari : ________________________________________________________
Perubahan makan yang dialami ( Termasuk dalam nafsu makan , dll ) :
_____________________________________________________________________________
2.5 Pola eliminasi : __________________________________________________________
2.6 Aktifitas sehari-hari :
Pola istirahat dan tidur : ___________________________________________________
Seksualitas : ________________________________________________________
Pekerjaan : ______________________________________________________________
2.7 Imunisasai TT 1 tanggal : - - TT 2 tanggal : _ _
2.8 Kontrasepsi yang pernah digunakan : ____________________________________
3. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Penyulit Anak Nifas
Tgl/Tahun Tempat Usia Jenis
Penolong Kehamilan & Jenis
Persalinan Persalinan Kehamilan persalinan BB PB Keadaan Laktasi Keadaan
persalinan kelamin
4. Riwayat kesehatan
4.1 Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita
Jantung : ___________________________________________________________
Tekanan darah tinggi : _________________________________________________
Hepar : _____________________________________________________________
Ginjal : _____________________________________________________________
Diabetes mellitus : ____________________________________________________
Anemia berat : _______________________________________________________
Penyakit hubungan seksual dan HIV/AIDS : _______________________________
Campak : ___________________________________________________________
Malaria : ___________________________________________________________
Tuberkulosis : _______________________________________________________
Penyakit Asthma: ____________________________________________________
Gangguan mental : ___________________________________________________
Operasi : ___________________________________________________________
Lain-lain : __________________________________________________________
4.2 Perilaku kesehatan
Penggunaan alkohol : _________________________________________________
Obat-obatan / jamu yang sering digunakan : ________________________________
Merokok atau makan sirih : _____________________________________________
Irigasi Vagina / ganti pakaian dalam : _____________________________________
5. Riwayat sosial
5.1 Status perkawinan : _________________ ,Jumlah ___ kali
Lama perkawinan : ___ tahun
5.2 Apakah kehamilan ini direncanakan / diinginkan ? : _____________________________
5.3 Jenis kelamin yang diharapkan : ________________________
5.4 Dukungan keluarga ______________________________________________
Paraf Pembimbing
1 AKADEMIK :
2 LAHAN :
5.5 Pengambilan keputusan dalam keluarga : ______________________________________
5.6 Tempat dan petugas kesehatan yang diinginkan untuk membantu persalinan
5.7 Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamila, persalinan dan nifas :
________________________________________________________________________
5.8 Susunan keluarga yang tinggal serumah
Jenis Umur Hubungan
No Pendidikan Pekerjaan Keterangan
kelamin tahun keluarga
6. Riwayat kesehatan keluarga
( Tanyakan tentang penyakit-penyakit keturunan )
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum _________ Kesadaran ______________ Keadaan emosional ____________
2. Tanda vital
Tekanan darah __________ Denyut nadi ______ Suhu tubuh ________ Pernapasan _______
3. Tinggi badan ____ cm, Berat Badan ____ kg, Lila ____ cm
4. Berat badan sebelum hamil ____ kg
Kenaikan berat badan selama hamil ____ kg
5. Pemeriksaan sistematis
5.1. Kepala Kebersihan : ____________________________
Permukaan kepala : ____________________________
Rambut : ____________________________
5.2. Muka Oedema : ____________________________
Pucat : ____________________________
Cloasma gravidarum : ____________________________
5.3. Mata Simetris : ____________________________
Kelopak mata : ____________________________
Konjungtiva : ____________________________
Sklera : ____________________________
Strabismus : ____________________________
5.4. Hidung Septum : ____________________________
Hambatan udara : ____________________________
Polip : ____________________________
5.5. Telinga Simetris : ____________________________
Kebersihan : ____________________________
Pengeluaran : ____________________________
5.6. Mulut Kebersihan : ____________________________
Bibir : ____________________________
Paraf Pembimbing
1 AKADEMIK :
2 LAHAN :
Palatum : ____________________________
Lidah : ____________________________
Tonsil : ____________________________
Gigi : ____________________________
Geraham : ____________________________
5.7. Leher Kelenjar getah bening : ____________________________
Kelenjar Tyroid : ____________________________
5.8. Dada
Paru-paru Wheezing : ____________________________
Ronchi : ____________________________
Jantung Murmur : ____________________________
Payudara Simetris : ____________________________
Putting susu : ____________________________
Pengeluran : ____________________________
Benjolan/tumor : ____________________________
Rasa nyeri : ____________________________
Retraksi/dimpling : ____________________________
Pembesaran pembuluh limfe: _______________________
5.9. Abdomen
Pembesaran : _________________
Bekas luka Operasi : _________________
Linea : _________________
Striae : _________________
Pembesaran lien/liver : _________________
5.10. Tinggi fundus uteri __________________
( Gunakan jari pada usia kehamilan ≤ 20 minggu )
( Gunakan pita cm pada usia kehamilan > 20 minggu )
5.11. Palpasi
Leopold I : __________________________________________________________
Leopold II Kiri : _________________________________________________________
Kanan : __________________________________________________________
Leopold III : __________________________________________________________
Leopold IV : __________________________________________________________
TBJ : __________________________________________________________
5.12. Auskultasi
DJJ : _______________________
Frekuensi : _______________________
Punctum maksimum : _________________
5.13. Punggung dan pinggang
Posisi tulang belakang : ___________________
Pinggang Nyeri : ___________________
CVAT : ___________________
5.14. Ekstremitas atas dan bawah
Oedema : ___________________
Kekakuan sendi : ___________________
Kemerahan : ___________________
Varises : ___________________
Reflek : ___________________
5.15. Anogenital
a. Kelainan
Vulva (warna ) : _____________________ Luka : ________________
Vagina (warna) : _____________________ Polip : ________________
Parut perineum : _____________________
Condiloma acuminata : _____________________
Condiloma matalata : _____________________
Varises : _____________________
Oedema : _____________________
Kelenjar bartholini : _____________________
Rasa nyeri : _____________________
i. Pengeluaran
Air ketuban : _____________________ Warna : ________________
Darah lendir : _____________________
Lendir : _____________________
Darah/fluksus : _____________________
Fluor albus : _____________________
b. Anus
Haemoroid : _____________________
c. Periksa dalam ( Jika ada indikasi )
Vulva : _____________________
Vagina : _____________________
Portio : _____________________
Servik : _____________________
Posisi : _____________________
Konsistensi : _____________________
Mobilitas : _____________________
d. Pelvimetri Klinik
PAP
Promontorium : _____________________
Linea Inominata : _____________________
Konjungata vera : _____________________
PTP
Konjungata Diagonalis : _____________________
Spina Ischiadika : _____________________
Side Wall : _____________________
Sakrum : _____________________
PBP
Arkus Pubis : _____________________
Os Coccygis : _____________________
e. Adneksa
Ukuran : _____________________
Posisi : _____________________
D. Pemeriksaan Laboratorium
1. Darah
HB : ________________________
Golongan darah : ________________________
2. Urine
Protein : ________________________
Reduksi : ________________________
3. Pemeriksaan penunjang lain : ___________________
Paraf Pembimbing
1 AKADEMIK :
2 LAHAN :
II. IDENTIFIKASI MASALAH DIAGNOSA DAN KEBUTUHAN
Diagnosa:
Masalah :
III. DIAGNOSA POTENSIAL DAN ANTISIPASI MASALAH
Diagnosa Potensial :
Masalah potensial :
IV. ANTISIPASI KEBUTUHAN SEGERA
V. PERENCANAAN
VI. PELAKSANAAN
VII. EVALUASI
Paraf Pembimbing
1 AKADEMIK :
2 LAHAN :
PEMBIMBING
AKADEMIK LAHAN
( ………………………………… ) ( ……………………………… )