Lampiran II Surat Edaran Direktur Jenderal Pendidikan Dasar Dan Menengah Departemen
Pendidikan Dan Kebudayaan :
Tanggal : 21 Desember 1988
Nomor : 11399 / C / I / 1998
SURATPERNYATAANORANGTUA / WALi
CALON MURID SEKOLAH DASAR
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Orang Tua / Wali Murid ..Sl).H-.Et2-1.............................................
2. Pekerjaan Orang Tua / Wali Murid ..Pe-tli\-Y\\ ...............................................
3. Agama .1S'lOtWv .............................................
4. Nama Murid ch\¥-- \....... .AMA OAr\............
5. Diterima di Kelas ..:£- ...( SC\\\A1......................................
6. Hubungan Keluarga Dengan Wali Murid ..A¥-..(AYte,iY(........K°'ndvn91...
7. Alamat Orang Tua/ Wali Murid .i."!.:...7-:-:.r:J•.•••\?.'W.-:...Q.e..........................
Bahwa Saya Selaku Orang Tua/ Wah. Mun.d Dan........-. Z.........\.\..(...\..........
{...2......A....M....A...O....A...-..H.............
L. ruJ.......... .
Kelas.........:l ...... S ekolah Dasar Negeri 018 Tambusai di Sialang
Rindang, Kecamatan Tambusai, kabupaten Rokan Hutu, dengan ini Menyatakan Bahwa :
1. Bersedia membimbing dan mengawasi Murid diatas untuk mematuhi semua
peraturan dan tata tertib sekolah, termasuk keputusan Direktur Jenderal
Pendidikan Dasar dan Sekolah Menengah Nomor : 052 / C / Kep / D-82 tanggal 17
Maret 1982 tentang Pakaian Seragam Sekolah.
2. Murid tersebut diatas akan mengikuti Pendidikan ....f..9.f.. . · ··········...yang
diberikan sekolah.
3. Tidak keberatan murid tersebut diatas menerima sanksi antara lain :
a. Murid tersebut diatas tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka
waktu tertentu.
b. Murid tersebut diatas dikeluarkan dari sekolah apabila saya tidak membimbing
dan mengawasinya sehingga murid tersebut tidak mentaati ketentuan yang
ditetapkan oleh sekolah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dengan sesungguh -
sungguhnya dan penuh kesadaran. Surat pernyataan ini dapat dipergunakan bilamana
perlu.
Sialang Rindang, 0 2... Juni 2018
Orang Tua/ Wali Murid
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu