SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
PENGAJUAN PENERBITAN NOMOR IJAZAH PESERTA DIDIK
SDN PISANGCANDI 4
TAHUN AJARAN 2024/2025
No. 5AF6277806B0
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Etik Kusweni, [Link]
Jabatan : Kepala Sekolah
NPSN : 20533687
Satuan Pendidikan : SDN PISANGCANDI 4
Dengan ini, menyatakan bertanggung jawab penuh atas kebenaran data yang diajukan untuk
penerbitan ijazah peserta didik tingkat akhir yang telah memenuhi syarat kelulusan berdasarkan
Surat Keputusan Kepala Satuan Pendidikan dalam rangka Penetapan Kelulusan Nomor [Link] /
031 / [Link].139 / 2025. Rekapitulasi jumlah data peserta didik yang akan diajukan
penerbitan nomor ijazahnya adalah sebagai berikut:
Tingkat Jumlah Peserta Didik
Kelas 6 11
Saya telah melakukan verifikasi dan validasi data pada satuan pendidikan yang saya pimpin dengan
sebenar- benarnya. Daftar nama peserta didik yang diajukan untuk penerbitan nomor ijazah dapat
dilihat pada lampiran.
Demikian SPTJM ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kota Malang, 16 Juni 2025
Kepala,
Etik Kusweni, [Link]
NIP. 197409041999122001
Diunduh dari sistem pada 16 June 2025 oleh Erin Muntia Rachmania ati.
Dokumen ini adalah milik negara yang bersifat rahasia dan tidak untuk disebarluaskan. Halaman 1 dari 2
Lampiran SPTJM
Tanggal : 16 Juni 2025
No : 5AF6277806B0
LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
PENGAJUAN PENERBITAN NOMOR IJAZAH PESERTA DIDIK
SDN PISANGCANDI 4
TAHUN AJARAN 2024/2025
No. 5AF6277806B0
No NISN NAMA
1 3111511998 Ahmad Aldi Mubarok
2 3105788854 Ahmad Kino Syahputra
3 0112948948 Ayudia Novita Sari
4 3132048176 Farel Alexi Pratama
5 0131938410 Haneena Irsya Khairani
6 0125079607 Ilham Yugo Daniswara
7 0127777705 Kevin Vicky Alinsky
8 3139556553 Muhammad Salam
9 0123465665 Nisa Permata Sari
10 0123463951 Novelia Carissa Putri Wibisono
11 0127869455 Raihan Zahran Ramadhan
Diunduh dari sistem pada 16 June 2025 oleh Erin Muntia Rachmania ati.
Halaman ini merupakan bagian yang tidak terpisah dari SPTJM No. 5AF6277806B0. Halaman 2 dari 2
Dokumen ini adalah milik negara yang bersifat rahasia dan tidak untuk
disebarluaskan.