Nomor :
K U I T A N S I
Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran UPT. Puskesmas Senduro
Uang sebanyak : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Keperluan : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka
Transport Kegiatan Pemantauan lansia risti dan pelayanan homecare
pada lansia dengan PJP oleh petugas puskesmas di Desa Ranupani
pada tanggal 25 Maret 2025 an. Emi Hasmiwati cs (2 orang). Sesuai
surat tugas terlampir
No. Rekening : ([Link].02.0047) [Link].01.0003
Dengan perincian :
Uang transport petugas
Gol III : 1 orang x Rp. 75.000,- = Rp. 75.000,-
Gol I : 1 orang x Rp. 75.000,- = Rp. 75.000,-
Jumlah
: Rp. 150.000,-
Terbilang : Rp. 150.000,-
Lumajang, 25 Maret 2025
Yang menerimakan
Emi Hasmiwati
NIP. 19730315 200012 2 002
Mengetahui Setuju dibayar,……………
Dibayar
Bend. Pengeluaran /
Bend. Pengeluaran
PPTK Pembantu
Nina Afriana Fahma Ilmi Nawa Tama
NIP. 19930705 202012 2 005 NIP.19960703 202203 2 004
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH (KOLEKTIF)
Lampiran Kwitansi Nomor :
Tanggal : 25 Maret 2025
No. Nama Uang Harian Uang Transport Biaya Penginapan Uang Representatif Jumlah Tanda Terima
1 Emi Hasmiwati - Rp. 75.000,- - - Rp. 75.000,- 1.
2 Chrisinta Yuli Rahmawati - Rp. 75.000,- - - Rp. 75.000,- 2.
Total - Rp. 150.000,-
Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Lumajang, 25 Maret 2025
Telah dibayar sejumlah uang Telah menerima jumlah
Rp. 150.000,- Uang sebesar 150.000,-
Disahkan oleh Bendahara Pengeluaran/
Yang menerima,
Pejabat Pembuat Komitmen, Bendahara Pengeluaran Pembantu
dr. Mustika Kumaladewi Fahma Ilmi Nawa Tama Emi Hasmiwati
NIP. 19880626 201903 2 013 NIP. 19960703 202203 2 004 NIP. 19730315 200012 2 002
PERHITUNGAN SPD RAMPUNG
Ditetapkan sejumlah terdiri atas Rp. 150.000,-
- Uang Harian Rp. -
- Biaya Transport Rp. 150.000,-
- Biaya Penginapan Rp. -
- Uang Representatif Rp. -
Yang telah dibayarkan semula Rp. 150.000,-
Sisa kurang/lebih Rp. -
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT. PUSKESMAS SENDURO
Jl. Raya Senduro RT/RW : 01/17 Telp/Fax : 0334 – 610065
Email : puskesmassenduro@[Link]
Lumajang - 67361
SURAT PERINTAH
NOMOR : 445/1391/427.52.23/2025
Nama (Yang memberikan Perintah) : dr. Mustika Kumaladewi
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Senduro
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
No Nama / NIP Pangkat / Gol. Ruang Jabatan
1 Emi Hasmiwati III c Pelaksana Kebidanan
19730315 200012 2 002
2 Chrisinta Yuli Rahmawati I Pelaksana Keperawatan
Untuk : Perjalanan Dinas dalam Daerah dalam Rangka Transport Kegiatan Pemantauan
Lansia risti dan pelayanan homecare pada lansia dengan PJP oleh petugas
puskesmas di Desa Ranupani pada tanggal 25 Maret 2025
Pembebanan Biaya Perjalanan :
a. Atas Beban : DPA UPT. Puskesmas Senduro TA.2025
b. Kode Rekening : ([Link].02. 0047) [Link].01.0003
Ditetapkan di Lumajang
Pada tanggal : 24 Maret 2025
Kepala UPT. Puskesmas Senduro
Dinas Kesehatan Kabupaten
Lumajang
dr. Mustika Kumaladewi
NIP.19880626 201903 2 013
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT. PUSKESMAS SENDURO
Jl. Raya Senduro RT/RW : 01/17 Telp/Fax : 0334 – 610065
Email : puskesmassenduro@[Link]
Lumajang – 67361
Nomor : 445/1391/427.52.23/2025
Lembar Ke : ……………….
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
( SPPD )
1 Pejabat pembuat komitmen : dr. Mustika Kumaladewi
2 Nama/NIP Pejabat/Pegawai yang : Terlampir
diperintahkan mengadakan
perjalanan dinas
3 Jabatan, Pangkat dan Golongan : Terlampir
dari Pejabat/Pegawai yang
mengadakan perjalanan dinas
4 Perjalanan dinas yang dilaksanakan : Dari : UPT. Puskesmas Senduro
Ke : Desa Ranupani
Dengan menggunakan kendaraan umum
5 Perjalanan dinas yang : Selama 1 (satu) hari
direncanakan Dari tanggal : 25 Maret 2025
s/d tanggal : 25 Maret 2025
6 Maksud mengadakan perjalanan : Perjalanan Dinas dalam Daerah dalam rangka
dinas Kegiatan Pemantauan lansia risti dan pelayanan
homecare pada lansia dengan PJP oleh petugas
puskesmas
7 Perhitungan biaya perjalanan : Atas beban : DPA UPT. Puskesmas
Senduro TA. 2025
Kode Rekening : ([Link].02.0047)
[Link].01.0003
8 Keterangan Lain-lain -
Dikeluarkan di : Lumajang
Pada Tanggal : 24 Maret 2025
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
dr. Mustika Kumaladewi
NIP. 19880626 201903 2 013
Berangkat dari : UPT. Puskesmas Senduro
(tempat kedudukan) Kab. Lumajang
Ke : Desa Ranupani
Pada Tanggal : 25 Maret 2025
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
dr. Mustika Kumaladewi
NIP. 19880626 201903 2 013
Tiba di : Desa Ranupani Berangkat dari : Desa Ranupani
Ke : Ke : UPT. Puskesmas Senduro
Pada tanggal : 25 Maret 2025 Pada Tanggal : 25 Maret 2025
_______________________ ________________________
Tiba di : Berangkat dari :
Ke : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
.......................................................... ...............................................................
Tiba di : Berangkat dari :
Ke : Ke :
Pada tanggal : Pada Tanggal :
.......................................................... ...............................................................
Tiba di : Berangkat dari :
Ke : Ke :
Pada tanggal : Pada Tanggal :
.......................................................... ...............................................................
Tiba di : UPT. Puskesmas Senduro. Telah diperiksa dengan keterangan, bahwa perjalanan
(tempat kedudukan) tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Ke : semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Pada Tanggal : 25 Maret 2025 sesingkat-singkatnya.
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
dr. Mustika Kumaladewi
dr. Mustika Kumaladewi
NIP. 19880626 201903 2 013
NIP. 19880626 201903 2 013
CATATAN LAIN-LAIN
I. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/ tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan keuangan
daerah apabila pemerintah daerah menderita rugi akibat kesalahan, kalalaian, dan kealpaannya.
Lampiran SPD
Nomor: 445/1391/427.52.23/2025 Tanggal : 24 Maret 2025
Daftar Peserta Perjalanan Dinas dalam Daerah dalam kegiatan Pemantauan lansia risti dan pelayanan homecare pada lansia dengan PJP
oleh petugas puskesmas
Tanggal Penyelenggaraan : 25 Maret 2025
Tempat penyelenggaraan : Desa Ranupani
Penyelenggara UPT. Puskesmas Senduro
No Tingkat Surat Perintah Tugas
Alat Angkutan
Nama Pelaksana Pangkat/ Biaya Ket
Jabatan yang
SPD/NIP Gol Perjalanan
digunakan Nomor
Dinas Tanggal
1 Emi Hasmiwati III c Pelaksana Kendaraan NOMOR :
- 24 Maret 2025
19730315 200012 2 Kebidanan umum 445/1391/427.52.23/2025
002
2 Chrisinta Yuli I Pelaksana Kendaraan NOMOR :
- 24 Maret 2025
Rahmawati Keperawatan umum 445/1391/427.52.23/2025
Senduro, 25 Maret 2025
Kepala UPT. Puskesmas Senduro
Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang
dr. Mustika Kumaladewi
NIP.19880626 201903 2 013