K.2.

PEMERIKSAAN PERSYARATAN KESELAMATAN

K.2.1. Pemeriksaan Sistem Struktur Bangunan Gedung
1. Pondasi (Apabila dapat diamati)
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Penggunaan Pengujian Kekuatan dan
Pengamatan Visual terhadap
Sampel ke.. Pengukuran dengan Rencana Teknis dan Gambar Peralatan Non Material (Apabila Keterangan
Kerusakan
Terbangun Destruktuf diperlukan)
1 √ Tidak Rusak Dimensi √ Sesuai Hasil: Hasil: Pondasi pada
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. - - bangunan terlaksana,
Rusak Sedang masih sangat baik,
Rusak berat dapat diliat dari tidak
adanya kerusakan
pada bagian bawa
bangunan

2. Kolom
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Penggunaan Pengujian Kekuatan dan
Pengamatan Visual terhadap
Sampel ke.. Pengukuran dengan Rencana Teknis dan Gambar Peralatan Non Material (Apabila Keterangan
Kerusakan
Terbangun Destruktuf diperlukan)
1 √ Tidak Rusak Dimensi √ Sesuai Hasil: Hasil: Struktur Kolom pada
Rusak Ringan - - bangunan terlaksana,
Rusak Sedang masih sangat baik.
Rusak berat

3. Balok Lantai
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Penggunaan Pengujian Kekuatan dan
Pengamatan Visual terhadap
Sampel ke.. Pengukuran dengan Rencana Teknis dan Gambar Peralatan Non Material (Apabila Keterangan
Kerusakan
Terbangun Destruktuf diperlukan)
1 √ Tidak Rusak Dimensi √ Sesuai Hasil: Hasil: Struktur balok lantai
Rusak Ringan - - pada bangunan
Rusak Sedang terlaksana, masih
Rusak berat sangat baik.

4. Pelat Lantai
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Penggunaan Pengujian Kekuatan dan
Pengamatan Visual terhadap
Sampel ke.. Pengukuran dengan Rencana Teknis dan Gambar Peralatan Non Material (Apabila Keterangan
Kerusakan
Terbangun Destruktuf diperlukan)
1 √ Tidak Rusak Dimensi √ Sesuai Hasil: Hasil: Ukuran plat lantai
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. - - terlaksana, sesuai
Rusak Sedang dengan gambar
Rusak berat rencana teknis

5. Rangka Atap
 Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Penggunaan Pengujian Kekuatan dan
Pengamatan Visual terhadap
Sampel ke.. Pengukuran dengan Rencana Teknis dan Gambar Peralatan Non Material (Apabila Keterangan
Kerusakan
Terbangun Destruktuf diperlukan)
1 √ Tidak Rusak Dimensi √ Sesuai Hasil: Hasil: Rangka Atap pada
Rusak Ringan - - bangunan terlaksana,
Rusak Sedang masih sangat baik.
Rusak berat

6. Dinding Basemen
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Penggunaan Pengujian Kekuatan dan
Pengamatan Visual terhadap
Sampel ke.. Pengukuran dengan Rencana Teknis dan Gambar Peralatan Non Material (Apabila Keterangan
Kerusakan
Terbangun Destruktuf diperlukan)
1 √ Tidak Rusak Dimensi √ Sesuai Hasil: Hasil: Ukuran dinding
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. - - basemen terlaksana,
Rusak Sedang sesuai dengan
Rusak berat gambar rencana
teknis

7. Pelat Lantai Basemen

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Penggunaan Pengujian Kekuatan dan
Pengamatan Visual terhadap
Sampel ke.. Pengukuran dengan Rencana Teknis dan Gambar Peralatan Non Material (Apabila Keterangan
Kerusakan
Terbangun Destruktuf diperlukan)
1 √ Tidak Rusak Dimensi √ Sesuai Hasil: Hasil: Ukuran Pelat Lantai
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. - - basemen terlaksana,
Rusak Sedang sesuai dengan
Rusak berat gambar rencana
teknis

8. Komponen Struktur Lainnya

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Penggunaan Pengujian Kekuatan dan
Pengamatan Visual terhadap
Sampel ke.. Pengukuran dengan Rencana Teknis dan Gambar Peralatan Non Material (Apabila Keterangan
Kerusakan
Terbangun Destruktuf diperlukan)
1 √ Tidak Rusak Dimensi √ Sesuai Hasil: Hasil: Seluruh Komponen
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. - - Struktur pada
Rusak Sedang Bangunan terlaksana,
Rusak berat sesuai dengan
gambar rencana
teknis

K.2.1. Pemeriksaan Sistem Proteksi bahaya kebakaran

a) Sistem Proteksi Pasif
1. Pintu Tahan Api
 Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan
Sampel ke.. Pengamatan Visual Pengetesan dan Pengujian (Apabila Diperlukan ) Keterangan
Gambar Terbangun

1 √ Tidak Rusak √ Sesuai Hasil: Tidak terdapat Pintu

Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. Penahan Api pada
Rusak Sedang bangunan terlaksana

2. Jendela Tahan Api

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan
Sampel ke.. Pengamatan Visual Pengetesan dan Pengujian (Apabila Diperlukan ) Keterangan
Gambar Terbangun

1 √ Tidak Rusak √ Sesuai Hasil: Tidak terdapat

Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. Jendela Penahan Api
Rusak Sedang pada bangunan
terlaksana

3. Bahan Pelapis Interior Tahan Api

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan
Sampel ke.. Pengamatan Visual Pengetesan dan Pengujian (Apabila Diperlukan ) Keterangan
Gambar Terbangun

1 √ Tidak Rusak √ Sesuai Hasil: Tidak terdapat Bahan

Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. pelapis Interior
Rusak Sedang Penahan Api pada
bangunan terlaksana

4. Perlengkapan dan Perabot Tahan Api

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan
Sampel ke.. Pengamatan Visual Pengetesan dan Pengujian (Apabila Diperlukan ) Keterangan
Gambar Terbangun

1 √ Tidak Rusak √ Sesuai Hasil: Tidak terdapat

Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. Perabot Penahan Api
Rusak Sedang pada bangunan
terlaksana

5. Penghalang Api
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan
Sampel ke.. Pengamatan Visual Pengetesan dan Pengujian (Apabila Diperlukan ) Keterangan
Gambar Terbangun

√
 1 √ Tidak Rusak √ Sesuai Hasil: Tidak terdapat
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. Penghalang Api pada
Rusak Sedang bangunan terlaksana

6. Partisi Penghalang Asap

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan
Sampel ke.. Pengamatan Visual Pengetesan dan Pengujian (Apabila Diperlukan ) Keterangan
Gambar Terbangun

1 √ Tidak Rusak √ Sesuai Hasil: Tidak terdapat Partisi

Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. penghalang Asap
Rusak Sedang pada bangunan
terlaksana

b) Sistem Proteksi Aktif

7. Sistem Pipa Tegak
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan
Sampel ke.. Pengamatan Visual Pengetesan dan Pengujian (Apabila Diperlukan ) Keterangan
Gambar Terbangun

1 √ Tidak Rusak √ Sesuai Hasil: Tidak terdapat sistem

Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. pipa tegak pada
Rusak Sedang bangunan terlaksana
Rusak Berat

8. Sistem Springkler Otomatis

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan
Sampel ke.. Pengamatan Visual Pengetesan dan Pengujian (Apabila Diperlukan ) Keterangan
Gambar Terbangun

1 √ Tidak Rusak √ Sesuai Hasil: Tidak terdapat sistem

Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. Springkler Otomatis
Rusak Sedang pada bangunan
Rusak Berat terlaksana

9. Pompa Pemadam Kebakaran

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan
Sampel ke.. Pengamatan Visual Pengetesan dan Pengujian (Apabila Diperlukan ) Keterangan
Gambar Terbangun

1 √ Tidak Rusak √ Sesuai Hasil: Tidak terdapat

Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. Pompa Pemadam
Kebakaran pada
bangunan terlaksana
 1 Hasil: Tidak terdapat
Pompa Pemadam
Rusak Sedang Kebakaran pada
Rusak Berat bangunan terlaksana

10. Ketersediaan Air

Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 Tidak Tersedia √ Sesuai Hasil: Pada bangunan
√ Tersedia Tidak Sesuai, yaitu.. - terlaksana,
ketersedian air sesuai
dengan rencana
teknis

11. Alat Pemadam Api Ringan

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan
Sampel ke.. Pengamatan Visual Pengetesan dan Pengujian (Apabila Diperlukan ) Keterangan
Gambar Terbangun

1 √ Tidak Rusak √ Sesuai Hasil: Terdapat APAR pada

Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. bangunan terlaksana,
Rusak Sedang namun tidak
Rusak Berat dilakukan pengujian
fungsi

12. Sistem Deteksi Kebakaran

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan
Sampel ke.. Pengamatan Visual Pengetesan dan Pengujian (Apabila Diperlukan ) Keterangan
Gambar Terbangun

1 √ Tidak Rusak √ Sesuai Hasil: Tidak terdapat Sistem

Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. Deteksi Kebakaran
Rusak Sedang pada bangunan
Rusak Berat terlaksana

13. Sistem Alarm Kebakaran

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan
Sampel ke.. Pengamatan Visual Pengetesan dan Pengujian (Apabila Diperlukan ) Keterangan
Gambar Terbangun

1 √ Tidak Rusak √ Sesuai Hasil: Tidak terdapat Sistem

Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. Alarm Kebakaran
Rusak Sedang pada bangunan
Rusak Berat terlaksana
 14. Sistem Komunikasi Darurat
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan
Sampel ke.. Pengamatan Visual Pengetesan dan Pengujian (Apabila Diperlukan ) Keterangan
Gambar Terbangun

1 √ Tidak Rusak √ Sesuai Hasil: Tidak terdapat Sistem

Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. Komunikasi Darurat
Rusak Sedang pada bangunan
Rusak Berat terlaksana

15. Ventilasi Mekanik

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan
Sampel ke.. Pengamatan Visual Pengetesan dan Pengujian (Apabila Diperlukan ) Keterangan
Gambar Terbangun

1 √ Tidak Rusak √ Sesuai Hasil: Tidak terdapat

Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. Ventilasi Mekanik
Rusak Sedang pada bangunan
Rusak Berat terlaksana

16. Sistem Pengendali Asap

Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 Tidak Tersedia √ Sesuai Hasil: Tidak terdapat
√ Tersedia Tidak Sesuai, yaitu.. - pengendali asap

c) Sistem Evakuasi Darurat

17. Tangga Kebakaran
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan
Sampel ke.. Pengamatan Visual Pengetesan dan Pengujian (Apabila Diperlukan ) Keterangan
Gambar Terbangun

1 √ Tidak Rusak √ Sesuai Hasil: Tidak terdapat

Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. Tangga Kebakaran
Rusak Sedang pada bangunan
Rusak Berat terlaksana

18. Pintu Kebakaran

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan
Sampel ke.. Pengamatan Visual Pengetesan dan Pengujian (Apabila Diperlukan ) Keterangan
Gambar Terbangun

1 √ Tidak Rusak √ Sesuai Hasil: Tidak terdapat Pintu

Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. Kebakaran pada
bangunan terlaksana
 1 Hasil: Tidak terdapat Pintu
Kebakaran pada
Rusak Sedang bangunan terlaksana
Rusak Berat

19. Bukaan Penyelamatan

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan
Sampel ke.. Pengamatan Visual Pengetesan dan Pengujian (Apabila Diperlukan ) Keterangan
Gambar Terbangun

1 √ Tidak Rusak √ Sesuai Hasil: Tidak terdapat

Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. Bukaan
Rusak Sedang Penyelamatan pada
Rusak Berat bangunan terlaksana

20. Lift Kebakaran

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan
Sampel ke.. Pengamatan Visual Pengetesan dan Pengujian (Apabila Diperlukan ) Keterangan
Gambar Terbangun

1 √ Tidak Rusak √ Sesuai Hasil: Tidak terdapat Lift

Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. Kebakaran pada
Rusak Sedang bangunan terlaksana
Rusak Berat

21. Penerangan Darurat

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan
Sampel ke.. Pengamatan Visual Pengetesan dan Pengujian (Apabila Diperlukan ) Keterangan
Gambar Terbangun

1 √ Tidak Rusak √ Sesuai Hasil: Tidak terdapat

Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. Penerangan Darurat
Rusak Sedang pada bangunan
Rusak Berat terlaksana

22. Tanda Penunjuk Arah Keluar

Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 √ Tidak Rusak √ Sesuai Hasil: Penunjuk Arah dan
Rusak Ringan - titik kumpul evakuasi,
Rusak Sedang sesuai pada
bangunan terlaksana

Rusak Berat
 23. Peralatan Pendukung Lainnya
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan
Sampel ke.. Pengamatan Visual Pengetesan dan Pengujian (Apabila Diperlukan ) Keterangan
Gambar Terbangun

1 √ Tidak Rusak √ Sesuai Hasil: Terdapat peralatan

Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. pendukung lainnya
Rusak Sedang pada bangunan
Rusak Berat terlaksana, namun
tidak dilakukan
pengujian peralatan

d) Sistem Manajemen Proteksi

24. Unit Manajemen Kebakaran
Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 √ Tidak Tersedia √ Sesuai Hasil: Tidak terdapat Unit
Tersedia Tidak Sesuai, yaitu.. - Manajemen
Kebakaran Pada
Bangunan Terlaksana

25. Organisasi Proteksi Kebakaran

Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 √ Tidak Tersedia √ Sesuai Hasil: Tidak terdapat
Tersedia Tidak Sesuai, yaitu.. - Organisasi Proteksi
Kebakaran Pada
Bangunan Terlaksana

26. Tata Laksana Operasional

Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 √ Tidak Tersedia √ Sesuai Hasil: Tidak terdapat Tata
Tersedia Tidak Sesuai, yaitu.. - Laksana Kebakaran
Pada Bangunan
Terlaksana

27. Sumber Daya Manusia

Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 Tidak Tersedia √ Sesuai Hasil: Terdapat Sumber
√ Tersedia Tidak Sesuai, yaitu.. - Daya Manusia Pada
Bangunan Terlaksana

B.3 Pemeriksaan Sistem Penangkal Petir

1. Sistem Penangkal Petir
 Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 √ Tidak Tersedia √ Sesuai Hasil: Tidak terdapat Sistem
Tersedia Tidak Sesuai, yaitu.. - Penangkal Petir Pada
Bangunan Terlaksana

2. Sistem Hantaran Penangkal Petir

Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 √ Tidak Tersedia √ Sesuai Hasil: Tidak terdapat Sistem
Tersedia Tidak Sesuai, yaitu.. - Hantaran Penangkal
Petir Pada Bangunan
Terlaksana

3. Sistem Pembumian
Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 √ Tidak Tersedia √ Sesuai Hasil: Tidak terdapat Sistem
Tersedia Tidak Sesuai, yaitu.. - Pembumian Pada
Bangunan Terlaksana

K.2.4. Pemeriksaan Sistem Instalasi Listrik

1. Sumber Listrik
Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan
Sampel ke.. Pengetesan dan Pengujian (Apabila diperlukan) Keterangan
Kerusakan Gambar Terbangun
1 √ Tidak Rusak √ Sesuai Hasil Sumber listrik, sesuai
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. pada bangunan
Rusak Sedang terlaksana

Rusak Berat

2. Panel Listrik
Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan
Sampel ke.. Pengetesan dan Pengujian (Apabila diperlukan) Keterangan
Kerusakan Gambar Terbangun
1 √ Tidak Rusak √ Sesuai Hasil Sumber listrik, sesuai
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. pada bangunan
Rusak Sedang terlaksana

Rusak Berat

3. Instalasi Listrik
Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan
Sampel ke.. Pengetesan dan Pengujian (Apabila diperlukan) Keterangan
Kerusakan Gambar Terbangun
1 √ Tidak Rusak √ Sesuai Hasil Sumber listrik, sesuai
pada bangunan
terlaksana
 1 √ Sumber listrik, sesuai
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. pada bangunan
Rusak Sedang terlaksana

Rusak Berat

4. Sistem Pembumian
Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 √ Tidak Tersedia √ Sesuai Hasil: Tidak terdapat Sistem
Tersedia Tidak Sesuai, yaitu.. - Pembumian Pada
Bangunan Terlaksana

K.2.4. Pemeriksaan Sistem Instalasi Listrik

1. Prosedur Pengaman Bahan Peledak
Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 √ Tidak Tersedia √ Sesuai Hasil: Tidak terdapat
Tersedia Tidak Sesuai, yaitu.. - Prosedur Bahan
Peledak Pada
Bangunan Terlaksana

2. Peralatan Pengaman Bahan Peledak

Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 √ Tidak Tersedia √ Sesuai Hasil: Tidak terdapat
Tersedia Tidak Sesuai, yaitu.. - Peralatan Pengaman
Bahan Peledak Pada
Bangunan Terlaksana

3. Petugas Pengaman Bahan Peladak

Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 √ Tidak Tersedia √ Sesuai Hasil: Tidak terdapat
Tersedia Tidak Sesuai, yaitu.. - Petugas Pengaman
Bahan Peledak Pada
Bangunan Terlaksana

K.3. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KESEHATAN

K.3.1. Pemeriksaan Sistem Penghawaan
1. Ventilasi Alami
Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 √ Tidak Rusak √ Sesuai Hasil: Ventilasi Alami
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. terlaksana, sesuai
Rusak Sedang dengan Rencana
Rusak Berat Gambar Teknis
 1 Ventilasi Alami
terlaksana, sesuai
dengan Rencana
Gambar Teknis

2. Ventilasi Mekanik
Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 √ Tidak Rusak √ Sesuai Hasil: Tidak terdapat
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. Ventilasi Mekanik
Rusak Sedang pada bangunan
Rusak Berat terlaksana

3. Sistem Pengkondisian Udara

Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 √ Tidak Rusak √ Sesuai Hasil: Tidak terdapat sistem
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. pengkondisian udara
Rusak Sedang pada bangunan
Rusak Berat terlaksana

4. Kadar Karbon Monoksida

Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 √ Tidak Rusak √ Sesuai Hasil: Terdapat Kadar
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. Karbon monoksida
Rusak Sedang pada bangunan,
Rusak Berat tetapi tidak dilakukan
pengujian

5. Kadar Karbon Dioksida

Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 √ Tidak Rusak √ Sesuai Hasil: Terdapat Kadar
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. Karbon Dioksida
Rusak Sedang pada bangunan,
Rusak Berat tetapi tidak dilakukan
pengujian

K.3.2. Pemeriksaan Sistem Pencahayaan

1. Sistem Pencahayaan Alami
Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 √ Tidak Rusak √ Sesuai Hasil: Terdapat Sistem
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. pencahayaan alami
Rusak Sedang pada bangunan
Rusak Berat terlaksana, sesuai
dengan rencana
gambar teknis

2. Sistem Pencahayaan Buatan

Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 √ Tidak Rusak √ Sesuai Hasil: Terdapat Sistem
pencahayaan buatan
pada bangunan
terlaksana, sesuai
dengan rencana
gambar teknis
 1 √ Terdapat Sistem
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. pencahayaan buatan
Rusak Sedang pada bangunan
Rusak Berat terlaksana, sesuai
dengan rencana
gambar teknis

3. Luminasi Pencahayaan Alami

Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 √ Tidak Rusak √ Sesuai Hasil: Terdapat Luminasi
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. pencahayaan alami
Rusak Sedang pada bangunan
Rusak Berat terlaksana, sesuai
dengan rencana
gambar teknis

4. Luminasi Pencahayaan Buatan

Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 √ Tidak Rusak √ Sesuai Hasil: Terdapat Luminasi
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. pencahayaan buatan
Rusak Sedang pada bangunan
Rusak Berat terlaksana, sesuai
dengan rencana
gambar teknis

K.3.3. Pemeriksaan Sistem Penyediaan Air bersih/Minum

1. Sumber Air Bersih/Minum
Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 √ Tidak Rusak √ Sesuai Hasil: Tidak terdapat Jalur
Instalasi Air sesuai
dengan gambar teknis
 1 √ Tidak terdapat Jalur
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. - Instalasi Air sesuai
Rusak Sedang dengan gambar teknis

Rusak Berat

2. Sistem Distrubusi Air Bersih/Minum

Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 √ Tidak Rusak √ Sesuai Hasil: Tidak terdapat Jalur
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. - Instalasi Air sesuai
Rusak Sedang dengan gambar teknis

Rusak Berat

3. Kualitas Air Bersih/Minum

Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 √ Tidak Rusak √ Sesuai Hasil: Tidak terdapat Jalur
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. - Instalasi Air sesuai
Rusak Sedang dengan gambar teknis

Rusak Berat

4. Debit Air Bersih/Minum

Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 √ Tidak Rusak √ Sesuai Hasil: Tidak terdapat Jalur
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. - Instalasi Air sesuai
Rusak Sedang dengan gambar teknis

Rusak Berat

K.3.4. Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Kotor dan/atau Air Limbah (Black Water)
1. Peralatan Saniter
Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 √ Tidak Rusak √ Sesuai Hasil: Tidak terdapat Jalur
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. - Instalasi Air sesuai
Rusak Sedang dengan gambar teknis

Rusak Berat

2. Sistem Inlet/Outlet
Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 √ Tidak Rusak √ Sesuai Hasil: Tidak terdapat Jalur
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. Instalasi Air sesuai
Rusak Sedang dengan gambar teknis

Rusak Berat
 3. Sistem Jaringan Pembuangan
Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 √ Tidak Rusak √ Sesuai Hasil: Tidak terdapat Jalur
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. - Instalasi Air sesuai
Rusak Sedang dengan gambar teknis

Rusak Berat

4. Sistem Penampungan dan Pengolahan

Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 √ Tidak Rusak √ Sesuai Hasil: Tidak terdapat Jalur
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. - Instalasi Air sesuai
Rusak Sedang dengan gambar teknis

Rusak Berat

K.3.5. Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Kotor dan/atau Air Limbah (Black Water)
1. Inlet Pembuangan
Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 √ Tidak Rusak √ Sesuai Hasil: Tidak terdapat Jalur
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. - Instalasi Air sesuai
Rusak Sedang dengan gambar teknis

Rusak Berat

2. Penampungan Sementara dalam Persil

Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 √ Tidak Rusak √ Sesuai Hasil: Tidak terdapat
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. penampungan dalam
Rusak Sedang persil

Rusak Berat

3. Pengolahan Dalam Persil

Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 √ Tidak Rusak √ Sesuai Hasil: Tidak terdapat
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. - pengolahan dalam
Rusak Sedang persil

Rusak Berat

K.3.6. Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Hujan (Grey Water)

1. Sistem Penangkap Air Hujan, Termasuk Talang
Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 √ Tidak Rusak √ Sesuai Hasil: Tidak terdapat Sistem
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. - penangkap air hujan,
termasuk Talang
 1 Tidak terdapat Sistem
penangkap air hujan,
Rusak Sedang termasuk Talang

Rusak Berat

2. Sistem Penyalur Air Hujan, Termasuk Pipa Tegak dan Drainase Dalam Persil
Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 √ Tidak Rusak √ Sesuai Hasil: Tidak terdapat sistem
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. penyaluran sistem air
Rusak Sedang hujan pada bangunan
terlaksana

Rusak Berat

3. Sistem Penampungan, Pengolahan, Peresapan Dan/Atau Pembuangan Air Hujan

Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 √ Tidak Rusak √ Sesuai Hasil: Terdapat peresapan
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. - sistem air hujan,
Rusak Sedang namun tidak
dilakukan pengujian

Rusak Berat

K.3.7. Pemeriksaan Sistem Pengelolahan Air Hujan (Grey Water)

1. Bahan Bangunan yang Mengandung Bahan berbahaya/Beracun
Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 √ Tidak Ada √ Sesuai Hasil: Tidak terdapat bahan
Ada Tidak Sesuai, yaitu.. - berbahaya/beracun
dalam bangunan
terlaksana

2. Bahan Bangunan yang Menyebabkan Efek Silau Dan Pantulan

Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 √ Tidak Ada √ Sesuai Hasil: Tidak terdapat
Ada Tidak Sesuai, yaitu.. - menyebabkan efek
silau dalam
bangunan terlaksana

3. Bahan Bangunan yang Menyebabkan Efek Peningkatan Suhu

Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 √ Tidak Ada √ Sesuai Hasil: Tidak terdapat dalam
Ada Tidak Sesuai, yaitu.. - bangunan terlaksana

K.3.8. Pemeriksaan Sistem Gas Medik

 Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 √ Tidak Rusak √ Sesuai Hasil: Tidak terdapat pada
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. - bangunan terlaksana
Rusak Sedang

Rusak Berat

K.4.1. Pemeriksaan Ruang Gerak Dalam Bangunan Gedung

1. Jumlah Pengguna atau Batas Okupansi
Pengamatan Visual terhadap
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan Dijelaskan sesuai kondisi Existing
Kerusakan
1 √ Tidak Rusak √ Sesuai Tidak terdapat pada bangunan terlaksana
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu..
Rusak Sedang

Rusak Berat

2. Kapasitas Dan Tata Letak Perabot

Pengamatan Visual terhadap
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan Dijelaskan sesuai kondisi Existing
Kerusakan
1 √ Tidak Rusak √ Sesuai Tidak terdapat pada bangunan terlaksana
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu..
Rusak Sedang

Rusak Berat

K.4.2. Pemeriksaan Kondisi Udara Dalam Ruang

1. Temperatur Ruang
Sampel ke.. Pengukuran menggunakan peralatan Keterangan Dijelaskan sesuai kondisi Existing

1 Hasil: Dilampirkan foto Tidak terdapat pada bangunan terlaksana

2. Kelembaban Ruang

Sampel ke.. Pengukuran menggunakan peralatan Keterangan Dijelaskan sesuai kondisi Existing

1 Hasil: Dilampirkan foto Tidak terdapat pada bangunan terlaksana

K.4.3. Pemeriksaan Pandangan Dari dan Ke Dalam Bangunan Gedung

1. Pandangan dari Dalam Ruang ke Luar Bangunan
Sampel Ruang Ke -… Pengamatan Visual
1. Area Gudang Oli √ Tidak Menggangu
 Menggangu, yaitu..

2. Pandangan dari Luar Bangunan

Sampel Ruang Ke -… Pengamatan Visual
√ Tidak Menggangu

Menggangu, yaitu..

K.4.4. Pemeriksaan Kondisi Getaran dan Kebisingan dalam bangunan Gedung

1. Tingkat Getaran
Sampel Ruang Ke -… Pengamatan Visual
Hasil dilampirkan foto
Hasil dilampirkan foto

2. Tingkat Kebisingan
Sampel Ruang Ke -… Pengamatan Visual
Hasil dilampirkan foto
Hasil dilampirkan foto

K.5. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KEMUDAHAN

K.5.1. Pemeriksaan Sarana Hubungan Horisontal Antarruang/Antarbangunan
1. Kondisi Bukaan Pintu
Pengukuran Dimensi dan Arah Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Keterangan
Bukaan Kerusakan Teknis dan Gambar Terbangun (Apabila diperlukan)
1 Dimensi : √ Tidak Rusak √ Sesuai Hasil: Gambar terbangun
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. sesuai dengan
Rusak Sedang rencana gambar
Rusak Berat teknis

2. Kondisi Koridor
Pengukuran Dimensi dan Arah Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Keterangan
Bukaan Kerusakan Teknis dan Gambar Terbangun (Apabila diperlukan)
1 Dimensi : √ Tidak Rusak √ Sesuai Hasil: Tidak terdapat
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. Koridor
Rusak Sedang
Rusak Berat
 1 Tidak terdapat
Koridor

3. Kondisi Ban Berjalan

Pengukuran Dimensi dan Arah Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Keterangan
Bukaan Kerusakan Teknis dan Gambar Terbangun (Apabila diperlukan)
1 Dimensi : √ Tidak Rusak √ Sesuai Hasil: Kondisi Ban Berjalan
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. pada bangunan
Rusak Sedang terlaksana sesuai dgn
Rusak Berat GRT

K.5.2. Pemeriksaan Sarana Hubungan Vertikal Antar Lantai

1. Tangga
Pengukuran Dimensi dan Arah Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Keterangan
Bukaan Kerusakan Teknis dan Gambar Terbangun (Apabila diperlukan)
1 Dimensi : Tidak Rusak √ Sesuai Hasil: Kondisi Tangga pada
√ Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. bangunan terlaksana
Rusak Sedang sesuai dgn GRT
Rusak Berat

2. Ram
Pengukuran Dimensi dan Arah Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Keterangan
Bukaan Kerusakan Teknis dan Gambar Terbangun (Apabila diperlukan)
1 Dimensi : √ Tidak Rusak √ Sesuai Hasil: Tidak ada Ram Pada
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. Bangunan Terlaksana
Rusak Sedang
Rusak Berat

[Link] Lif
Pengukuran Dimensi dan Arah Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Keterangan
Bukaan Kerusakan Teknis dan Gambar Terbangun (Apabila diperlukan)
1 Dimensi : √ Tidak Rusak √ Sesuai Hasil: Tidak ada Lif pada
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. Bangunan terlaksana
Rusak Sedang
Rusak Berat

4. Sistem Eskalator
Pengukuran Dimensi dan Arah Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Keterangan
Bukaan Kerusakan Teknis dan Gambar Terbangun (Apabila diperlukan)
1 Dimensi : √ Tidak Rusak √ Sesuai Hasil: Tidak ada Eskalator
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. pada Bangunan
Rusak Sedang terlaksana
Rusak Berat
 1 Tidak ada Eskalator
pada Bangunan
terlaksana

K.5.3. Pemeriksaan kelengkapan Prasarana dan sarana Bangunan Gedung

1. Toilet
Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 √ Tidak Rusak √ Sesuai Hasil: Tidak terdapat toilet
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. pada bangunan
Rusak Sedang terlaksana

Rusak Berat

2. Fasilitas Parkir
Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 √ Tidak Rusak √ Sesuai Hasil: Fasilitas parkir
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. terbangun sesuai
Rusak Sedang dengan rencana
teknis

Rusak Berat

3. Ruang Ibadah
Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 √ Tidak Rusak √ Sesuai Hasil: Tidak terdapat Ruang
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. Ibadah pada
Rusak Sedang bangunan terlaksana

Rusak Berat

4. Ruang Laktasi
Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 √ Tidak Rusak √ Sesuai Hasil: Tidak terdapat Ruang
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. Laktasi pada
Rusak Sedang bangunan terlaksana

Rusak Berat

5. Ruang Ganti
Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 √ Tidak Rusak √ Sesuai Hasil: Tidak terdapat Ruang
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. Ganti pada bangunan
Rusak Sedang terlaksana

Rusak Berat

6. Tempat Sampah
Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 √ Tidak Rusak √ Sesuai Hasil: Terdapat tempat
sampah buatan,
bukan dari gambar
rencana teknis
 1 √ Terdapat tempat
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. sampah buatan,
Rusak Sedang bukan dari gambar
rencana teknis

Rusak Berat

7. Sistem Komunikasi
Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 √ Tidak Rusak √ Sesuai Hasil: Bangunan terlaksana
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. sesuai dengan
Rusak Sedang Gambar rencana
teknis

Rusak Berat

8. Sistem Informasi
Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 √ Tidak Rusak √ Sesuai Hasil: Bangunan terlaksana
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. sesuai dengan
Rusak Sedang Gambar rencana
teknis

Rusak Berat

9. Kelengkapan lainnya
Pengamatan Visual terhadap Pengetesan dan Pengujian
Sampel ke.. Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
Kerusakan (Apabila diperlukan)
1 √ Tidak Rusak √ Sesuai Hasil: Kelengkapan laiinya
Rusak Ringan Tidak Sesuai, yaitu.. yg terdapat pada
Rusak Sedang bangunan terlaksana,
sudah sesuai dengan
GRT
Rusak Berat

K.5.4. Pemeriksaan dan Perawatan Bangunan Gedung

1. Informasi Pelaksanaan Pemeliharaan Bangunan Gedung
Pemeliharaan Periodik
No Komponen Bangunan Gedung
Rutin Berkala Tidak TerjadwaL
1 Dinding Bangunan √
2 Atap Bangunan √
3 Lantai √
4 Penutup Langit langit √
5

2. Informasi Pelaksanaan Perawatan Bangunan Gedung

Pemeliharaan Periodik
No Komponen Bangunan Gedung
Rutin Berkala Tidak TerjadwaL
1 Dinding Bangunan √
2 Atap Bangunan √
3 Lantai √
4 Penutup Langit langit √
5