IDENTITAS PEMILIK
1. Identitas Pemilik Bangunan Gedung
Identitas Pemilik Ada Tidak
Nama : Condrad Itung √
Alamat : Jl. R.E. Martadinata No.27, Kel.
√
Sesuai KTP Karaton, Kec. Luwuk
Alamat : Jl. R.E. Martadinata No.27, Kel.
√
Bangunan Karaton, Kec. Luwuk
2. Kondisi Bangunan Gedung
No Kondisi Bangunan Gedung Ya Tidak
1 Miring / Deformasi √
2 Terdapat Kerusakan √
a. Rusak Ringan √
b. Sedang √
c. Berat √
3 Bangunan dimanfaatkan √
4 Bangunan Terawat dengan baik √
K.1. PEMERIKASAAN PERSYARATAN TATA BANGUNAN GEDUNG
K.1.1. Pemeriksaan Persyaratan Peruntukan Bangunan Gedung
1. Fungsi Bangunan Gedung
Pemeriksaan Kesusaian Kondisi
Pengamatan Visual Faktual Dengan Rencana Teknis Keterangan
dan Gambar Terbangun
Hasil : Dilampirkan Foto Kondisi bangunan saat ini digunakan
sebagai tempat Penyimpanan Barang
Showroom Gas dan Oli. sementara tabung
gas 3Kg dan 5Kg Serta Oli yang siap
diantarkan ke pangkalan dan Toko.
2. Pemanfaatan Setiap Ruang Dalam Bangunan Gedung
Pemeriksaan Kesusaian Kondisi
Sampel Ruang Pengamatan Visual Terhadap
Faktual Dengan Rencana Teknis Keterangan
Dalam Ke-.. Kerusakan
dan Gambar Terbangun
1 Hasil : Dilampirkan Foto √ Sesuai Tidak SesuaiDifungsikan sebagai tempat penyimpanan
gas 3 kg dan 5 kg
2 Hasil : Dilampirkan Foto √ Sesuai Tidak SesuaiDifungsikan sebagai tempat penyimpanan
Oli Pertamina
3 Hasil : Dilampirkan Foto √ Sesuai Tidak SesuaiDifungsikan sebagai tempat penyimpanan
Barang Bekas Pakai
3. Pemanfaatan Ruang Luar Pada Persil Bangunan Gedung
Pemeriksaan Kesusaian Kondisi
Sampel Ruang Pengamatan Visual Terhadap
Faktual Dengan Rencana Teknis Keterangan
Dalam Ke-.. Kerusakan
dan Gambar Terbangun
1 Hasil : Dilampirkan Foto √ Sesuai Tidak SesuaiDijadikan lokasi parkir dan akses keluar
masuk kendaraan
K.1.2. Pemeriksaan Persyaratan Intensitas Bangunan Gedung
1. Luas Lantai Dasar Bangunan
Pemeriksaan Kesusaian Kondisi
Pengukuran Kondsis Faktual Faktual Dengan Rencana Teknis Keterangan
dan Gambar Terbangun
Hasil : Dilampirkan Foto √ Sesuai Tidak Sesuai Luas lantai dasar bangunan, sesuai dengan
gambar rencana teknis
2. Luas Dasar Basemen
Pemeriksaan Kesusaian Kondisi
Pengukuran Kondsis Faktual Faktual Dengan Rencana Teknis Keterangan
dan Gambar Terbangun
Hasil : Dilampirkan Foto √ Sesuai Tidak Sesuai Luas dasar basemen, sesuai dengan
gambar rencana teknis
3. Luas Total Lantai Bangunan
Pemeriksaan Kesusaian Kondisi
Pengukuran Kondsis Faktual Faktual Dengan Rencana Teknis Keterangan
dan Gambar Terbangun
Hasil : Dilampirkan Foto √ Sesuai Tidak Sesuai Total Lantai pada bangunan sesuai dengan
rencana teknis dan gambar kerja
4. Jumlah Lantai Bangunan
Pemeriksaan Kesusaian Kondisi
Pengukuran Kondsis Faktual Faktual Dengan Rencana Teknis Keterangan
dan Gambar Terbangun
Hasil : Dilampirkan Foto √ Sesuai Tidak Sesuai Total Lantai pada bangunan sesuai dengan
rencana teknis dan gambar kerja
5. Jumlah Lantai Basemen
Pemeriksaan Kesusaian Kondisi
Pengukuran Kondsis Faktual Faktual Dengan Rencana Teknis Keterangan
dan Gambar Terbangun
Hasil : Dilampirkan Foto √ Sesuai Tidak Sesuai Gambar terlaksana, sesuai dengan gambar
rencana teknis
6. Ketinggian Bangunan
Pemeriksaan Kesusaian Kondisi
Pengukuran Kondsis Faktual Faktual Dengan Rencana Teknis Keterangan
dan Gambar Terbangun
Hasil : Dilampirkan Foto √ Sesuai Tidak Sesuai Tinggi Bangunan terlaksana sesuai dengan
rencana teknis dan gambar kerja, setinggi
3m
7. Luas Daerah Hijau Dalam Pensil
Pemeriksaan Kesusaian Kondisi
Pengukuran Kondsis Faktual Faktual Dengan Rencana Teknis Keterangan
dan Gambar Terbangun
Hasil : Dilampirkan Foto √ Sesuai Tidak Sesuai Bangunan terlaksana, sesuai dengan
rencana gambar teknis
8. Jarak Sempadan Jalan/Sungai/Pantai/Danau/Rel Kereta Api/Jalur Tegangan Tinggi
Pemeriksaan Kesusaian Kondisi
Komponen Pengukuran Faktual Dengan Rencana Teknis Keterangan
dan Gambar Terbangun
Jarak Jarak bangunan sampai dengan titik as
Semepadan Hasil : 30 m √ Sesuai Tidak Sesuai jalan berjarak 30m
Jalan
Jarak Jarak bangunan sampai dengan batas bibir
Semepadan Hasil : 75 m √ Sesuai Tidak Sesuai pantai berjarak 75 m
Pantai
9. Jarak Bangunan Gedung Dengan Batas Persil
Pemeriksaan Kesusaian Kondisi
Komponen Pengukuran Faktual Dengan Rencana Teknis Keterangan
dan Gambar Terbangun
Jarak
Bangunan
Hasil : 5 m √ Sesuai Tidak Sesuai Jarak(batas sebelah kiri) berjarak 5 meter
dengan Batas
Kiri
Jarak
Bangunan √ Sesuai
Jarak bangunan (batas sebelah kanan)
Hasil : 10 m Tidak Sesuai
dengan Batas berjarak 10 m
Kanan
Jarak
Bangunan Jarak bangunan dengan batas bagian
Hasil : 5 M √ Sesuai Tidak Sesuai
dengan Batas belakang brjarak 5
Belakang
Jarak
Bangunan √ Jarak bangunan dengan batas bagian depan
Hasil : 30 m Sesuai Tidak Sesuai
dengan Batas (Kantor) brjarak 30
Depan
10. Jarak Antar Bangunan
Pemeriksaan Kesusaian Kondisi
Komponen Pengukuran Faktual Dengan Rencana Teknis Keterangan
dan Gambar Terbangun
Jarak dengan
Hasil : 1 M Sesuai Tidak Sesuai Berjarak dengan bangunan Distrubutor
Bangunan 1 √
Jarak dengan
Hasil : 1 M Sesuai Tidak Sesuai Berjarak 1 m dengan hunian warga+F129
Bangunan 2 √
Jarak dengan Jarak bangunan dengan Kantor (Batas
Hasil : 10 M √ Sesuai Tidak Sesuai
Bangunan 3 belakang) berjarak 14m
K.1.3. Pemeriksaan Penampilan Bangunan Gedung
1. Bentuk Bangunan Gedung
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar
Keterangan
Terbangun
√ Sesuai Tidak Sesuai Bangunan Gedung terlaksana, sesuai
dengan Rencana Teknis dan Gambar Kerja
2. Bentuk Denah Bangunan Gedung
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar
Keterangan
Terbangun
√ Sesuai Tidak Sesuai Bentuk Denah(Ruang) terbanggun, sesuai
dengan Rencana Teknis dan Gambar Kerja
3. Tampak Bangunan
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Teknis dan Gambar
Keterangan
Terbangun
√ Sesuai Tidak Sesuai Gambar Tampak bangunan terlaksana,
sesuai dengan rencana teknis
4. Bentuk dan Penutup Atap Bangunan Gedung
Pemeriksaan Kesusaian Kondisi
Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis Keterangan
dan Gambar Terbangun
√ Tidak Rusak Rusak Ringan √ Sesuai Tidak Sesuai Bentuk & Penutup atap bangunan
Rusak Sedang Rusak Berat terlaksana, masih dalam kondisi baik
5. Profil, Detail, dan Material Bangunan
Pemeriksaan Kesusaian Kondisi
Sampel Ruang Pengamatan Visual Terhadap
Faktual Dengan Rencana Teknis Keterangan
Dalam Ke-.. Kerusakan
dan Gambar Terbangun
Tidak Rusak √ Rusak Ringan √ Sesuai Tidak Sesuai Material bangunan terlaksana, menggalami
1 Rusak Sedang Rusak Berat rusak ringan dibeberapa titik
6. Batas Fisik Atau Pagar Pekerangan
Pemeriksaan Kesusaian Kondisi
Sampel Ruang Pengamatan Visual Terhadap
Faktual Dengan Rencana Teknis Keterangan
Dalam Ke-.. Kerusakan
dan Gambar Terbangun
√ Tidak Rusak Rusak Ringan √ Sesuai √ Tidak Sesuai Pagar bangunan terlaksana, sesuai dengan
1
Rusak Sedang Rusak Berat rencana teknis gambar
7. Kulit Atau Selubung Bangunan
Pemeriksaan Kesusaian Kondisi
Sampel Ruang Pengamatan Visual Terhadap
Faktual Dengan Rencana Teknis Keterangan
Dalam Ke-.. Kerusakan
dan Gambar Terbangun
√ Tidak Rusak Rusak Ringan √ Sesuai √ Tidak Sesuai Pagar bangunan terlaksana, sesuai dengan
1
Rusak Sedang Rusak Berat rencana teknis gambar
K.1.4. Pemeriksaan Tata Ruang - Dalam Bangunan Gedung
1. Kebutuhan Ruang Utama
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis dan Gambar
Keterangan
Terbangun
√ Sesuai Tidak Sesuai Kondisi Ruang utama terlaksana, sesuai
dengan rencana teknisgambar
2. Bidang-Bidang Dinding
Pemeriksaan Kesusaian Kondisi
Sampel Ruang Pengamatan Visual Terhadap
Faktual Dengan Rencana Teknis Keterangan
Dalam Ke-.. Kerusakan
dan Gambar Terbangun
√ Tidak Rusak Rusak Ringan √ Sesuai Tidak Sesuai Bidang dinding terlaksana, dalam kondisi
1
Rusak Sedang Rusak Berat baik (tidak rusak)
3. Dinding - dinding Penyekat
Pemeriksaan Kesusaian Kondisi
Sampel Ruang Pengamatan Visual Terhadap
Faktual Dengan Rencana Teknis Keterangan
Dalam Ke-.. Kerusakan
dan Gambar Terbangun
√ Tidak Rusak Rusak Ringan √ Sesuai Tidak Sesuai Bidang dinding terlaksana, dalam kondisi
1
Rusak Sedang Rusak Berat baik (tidak rusak)
4. Pintu/Jendela
Pemeriksaan Kesusaian Kondisi
Sampel Ruang Pengamatan Visual Terhadap
Faktual Dengan Rencana Teknis Keterangan
Dalam Ke-.. Kerusakan
dan Gambar Terbangun
√ Tidak Rusak Rusak Ringan √ Sesuai Tidak Sesuai Tidak terdapat Pintu dan Jendela
1
Rusak Sedang Rusak Berat
5. Tinggi Ruang
Pemeriksaan Kesusaian Kondisi
Sampel Ruang Pengamatan Visual Terhadap
Faktual Dengan Rencana Teknis Keterangan
Dalam Ke-.. Kerusakan
dan Gambar Terbangun
Hasil: Dilampirkan Foto √ Sesuai Tidak Sesuai Tinggi Ruang sesuai dengan rencana
teknis dan gambar perencanaan.
6. Tinggi Lantai Dasar
Pemeriksaan Kesusaian Kondisi
Sampel Ruang Pengamatan Visual Terhadap
Faktual Dengan Rencana Teknis Keterangan
Dalam Ke-.. Kerusakan
dan Gambar Terbangun
Hasil: Dilampirkan Foto √ Sesuai Tidak Sesuai Tinggi Lantai dasar bangunan terlaksana,
sesuai dengan rencana gambar teknis
bangunan.
7. Ruang Rongga Atap
Pemeriksaan Kesusaian Kondisi
Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis Keterangan
dan Gambar Terbangun
√ Tidak Rusak Rusak Ringan √ Sesuai Tidak Sesuai Rongga Atap terlaksana, dalam kondisi
1
Rusak Sedang Rusak Berat baik
8. Penutup Lantai
Pemeriksaan Kesusaian Kondisi
Sampel Ruang Pengamatan Visual Terhadap
Faktual Dengan Rencana Teknis Keterangan
Dalam Ke-.. Kerusakan
dan Gambar Terbangun
Tidak Rusak Rusak Ringan √ Sesuai Tidak Sesuai Tidak terdapat kerusakan pada penutup
1
Rusak Sedang Rusak Berat lantai
9. Penutup Langit-langit
Pemeriksaan Kesusaian Kondisi
Sampel Ruang Pengamatan Visual Terhadap
Faktual Dengan Rencana Teknis Keterangan
Dalam Ke-.. Kerusakan
dan Gambar Terbangun
Tidak Rusak √ Rusak Ringan √ Sesuai Tidak Sesuai Tidak terdapat Penutup Langit - langit
1
Rusak Sedang Rusak Berat
K.1.5. Pemeriksaan Keseimbangan, Keserasian dan Keselarasan Lingkungan
1. Tinggi (Peil) Pekarangan
Pemeriksaan Kesusaian Kondisi
Pengukuran Faktual Dengan Rencana Teknis Keterangan
dan Gambar Terbangun
√ Sesuai Tidak Sesuai Tinggi Minimum tanah dasar sesuai
dengan gambar rencana teknis
2. Ruang Terbuka Hijau Pekarangan
Pemeriksaan Kesusaian Kondisi
Pengukuran Faktual Dengan Rencana Teknis Keterangan
dan Gambar Terbangun
√ Sesuai Tidak Sesuai Ruang terbuka Hijau(taman) pada
bangunan terlaksana, sesuai dengan
rencana gambar teknis
3. Pemanfaatan Ruang Sempadan Bangunan
Pemeriksaan Kesusaian Kondisi
Pengukuran Faktual Dengan Rencana Teknis Keterangan
dan Gambar Terbangun
√ Sesuai Tidak Sesuai Ruang sempadan pada bangunan
terlaksana, sesuai dengan rencana gambar
teknis
4. Daerah Hijau Bangunan
Pemeriksaan Kesusaian Kondisi
Pengukuran Faktual Dengan Rencana Teknis Keterangan
dan Gambar Terbangun
√ Sesuai Tidak Sesuai Ruang terbuka Hijau(taman) pada
bangunan terlaksana, sesuai dengan
rencana gambar teknis
5. Tata Tanaman
Pemeriksaan Kesusaian Kondisi
Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis Keterangan
dan Gambar Terbangun
√ Tidak Rusak Rusak Ringan √ Sesuai Tidak Sesuai Tidak terdapat kerusakan pada Taman
Rusak Sedang Rusak Berat bangunan terlaksana
6. Tata Perkerasan Pekarangan
Pemeriksaan Kesusaian Kondisi
Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis Keterangan
dan Gambar Terbangun
√ Tidak Rusak Rusak Ringan √ Sesuai Tidak Sesuai Tidak terdapat kerusakan pada Taman
Rusak Sedang Rusak Berat bangunan terlaksana
7. Sirkulasi Manusia dan Kendaraan
Pemeriksaan Kesusaian Kondisi
Sampel Ruang Pengamatan Visual Terhadap
Faktual Dengan Rencana Teknis Keterangan
Dalam Ke-.. Kerusakan
dan Gambar Terbangun
Tidak Rusak Rusak Ringan √ Sesuai Tidak Sesuai Akses kendaraan dan Manusia, pada
1
Rusak Sedang Rusak Berat bangunan terlaksana sangat Baik
8. Jalur Utama Pedestrian
Pemeriksaan Kesusaian Kondisi
Sampel Ruang Pengamatan Visual Terhadap
Faktual Dengan Rencana Teknis Keterangan
Dalam Ke-.. Kerusakan
dan Gambar Terbangun
Tidak Rusak Rusak Ringan √ Sesuai Tidak Sesuai Akses Jalan penghubung bangunan, sangat
1
Rusak Sedang Rusak Berat Baik
9. Perabot Lanskap (Landscape Furniture)
Pemeriksaan Kesusaian Kondisi
Sampel Ruang Pengamatan Visual Terhadap
Faktual Dengan Rencana Teknis Keterangan
Dalam Ke-.. Kerusakan
dan Gambar Terbangun
Tidak Rusak Rusak Ringan √ Sesuai Tidak Sesuai Tidak terdapat kerusakan pada perabot
1
Rusak Sedang Rusak Berat landscape
10. Pertandaan (Signage )
Pemeriksaan Kesusaian Kondisi
Sampel Ruang Pengamatan Visual Terhadap
Faktual Dengan Rencana Teknis Keterangan
Dalam Ke-.. Kerusakan
dan Gambar Terbangun
Tidak Rusak Rusak Ringan √ Sesuai Tidak Sesuai Informasi Umum (Signage) pada
1
Rusak Sedang Rusak Berat bangunan dapat diakses dengan jelas
11. Pencahayaan Ruang Luar Bangunan Gedung
Pemeriksaan Kesusaian Kondisi
Sampel Ruang Pengamatan Visual Terhadap
Faktual Dengan Rencana Teknis Keterangan
Dalam Ke-.. Kerusakan
dan Gambar Terbangun
Tidak Rusak Rusak Ringan √ Sesuai Tidak Sesuai Pencahayaan bangunan luar gedung,
1
Rusak Sedang Rusak Berat berfungsi dengan baik