Scribd
Unggah
8 tayangan1 halaman

SKTM untuk Pembuatan BPJS

Surat Keterangan Tidak Mampu ini dikeluarkan oleh Kepala Desa Gedung Agung untuk Suparlan, seorang petani yang terdaftar sebagai warga kurang mampu. Surat ini mencantumkan data keluarga Suparlan dan ditujukan untuk keperluan pembuatan BPJS. Surat ini ditandatangani oleh Kepala Desa pada tanggal 8 Agustus 2024.

Diunggah oleh

Arif Kurniadi
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
8 tayangan1 halaman

SKTM untuk Pembuatan BPJS

Surat Keterangan Tidak Mampu ini dikeluarkan oleh Kepala Desa Gedung Agung untuk Suparlan, seorang petani yang terdaftar sebagai warga kurang mampu. Surat ini mencantumkan data keluarga Suparlan dan ditujukan untuk keperluan pembuatan BPJS. Surat ini ditandatangani oleh Kepala Desa pada tanggal 8 Agustus 2024.

Diunggah oleh

Arif Kurniadi
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

KECAMATAN JATI AGUNG


KANTOR DESA GEDUNG AGUNG
Alamat : Jl. Raya Kota Baru Gedung Agung Kecamatan Jati Agung Kabupaten Lampung Selatan 35365

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU


NOMOR: 410/053/VII.08.04/VIII/2022

Yang betanda tangan di bawah ini kepala Desa Gedung Agung Kecamatan Jati Agung
Kabupaten Lampung Selatan menerangkan bahwa:

Nama : SUPARLAN
NIK : 1801131607900001
Tempat/Tanggal Lahir : Lampung Selatan, 16-07-1990
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : RT/RW 002/004, Dusun IV, Desa Gedung Agung
Kecamatan Jati Agung, Kabupaten Lampung Selatan

Benar nama yang di cantum di atas adalah warga Desa Gedung Agung, Kecamatan Jati Agung,
Kabupaten Lampung Selatan. Dengan sepengetahuan kami dan sesuai data yang ada di kantor
Desa Gedung Agung, orang tersebut benar keluarga kurang mampu.
DAFTAR KELUARGA:
TEMPAT HUBUNGAN DALAM
NO NAMA NIK
TANGGAL LAHIR KELUARGA
1 SUPARLAN 1801131607900001 Lampung Selatan, 16-07-1990 KEPALA KELUARGA
2 DEWI LESTARI 1801134404950008 Lampung Selatan,04-04-1995 ISTRI
ANDRA BINTANG
3 1801130804170003 Margorejo,05-04-2017 ANAK
WIBISANA
EMBUN BENING
4 1801136607240002 Lampung Selatan,26-07-2024 ANAK
LITUHAYU

Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan Persyaratan Pembuatan BPJS.


Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarmya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Gedung Agung, 08 Agustus 2024
Kepala Desa Gedung Agung

MARTONO

Anda mungkin juga menyukai