WORK PERMIT FORM
Nomor : 1234567 Tanggal : 21/03/2025
A. KLASIFIKASI PEKERJAAN
Confined Electrical Working at
Hot Work Cold Work Excavation Radiography LOTO
Space Work Height
☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
B. INFORMASI PEKERJAAN
Pekerjaan : Pemadatan tanah rawa menggunakan tanah Daftar Pekerja Jumlah
urug
Lokasi : BINAI-TANAH KUNING Engineer
Area : Surveyor
Plant : Operator Alat Berat 3
Nama Manajer Area : ANTOK Rigger
Telp. Manajer Area : 123456 Teknisi Elektrik
Nama Pemohon : FENDI Mekanik 2
Telp. Pemohon : 23456 Welder
Pengawas : AAN Fitter
Telp. Pengawas : 65838231 Tukang Bangunan
Petugas K3 : ANDI Tukang Kayu
Telp. Petugas K3 :0823564292 Helper
Perusahaan Pemohon : PT. Sinar Baru Permai Lainnya :
C. PERLENGKAPAN KERJA
Alat Jml Mesin Jml Material Jml Alat Berat Jml
Helmet 5
Sarung tangan 5
Safety boots 5
Reflector 5
Goggles 5
Earmuff 5
*Semua perlengkapan kerja diperiksa oleh Petugas K3.
D. KESELAMATAN KERJA
No. Aktivitas Potensi Bahaya Langkah Aman Pekerjaan
Pekerjaan Alat berat jatuh Melakukan pengecekan pada area sekitar lokasi
penggalian dan kerawa kerja dan memasang safety sign disekitar
pemadatan tanah Operator proyek urugan dan lintasan alat berat
menggunakan menabrak pekerja Gunakan APD sesuai dengan prosedur yang
eksavator lain sudah ditentukan
Melakukan briefing sebelum memulai pekerjaan
Selalu gunakan alat komunkasi 2 arah seperti
HT jika ingin melakukan kontak langsun
*Identifikasi bahaya dijadikan sebagai panduan bekerja secara aman dan selamat.
E. PERALATAN KESELAMATAN
WORK PERMIT FORM
Alat Pelindung Diri Perlengkapan Keselamatan & Darurat
Helm Earplug/Earmuff Pelampung Pemadam Api (APAR, Karung Goni Basah)
☐
Kacamata Sarung Tangan Katun Baju Lab Barikade (Garis Tanda Bahaya)
☐ ☐
Goggles Sarung Tangan Karet Sepatu Keselamatan Rambu/Tanda Keselamatan
☐
Tameng Muka Sarung Tangan Kulit Sepatu Boots LOTO (Lock Out Tag Out)
☐ ☐
Kap Las Sarung Tangan Las Tabung Pernafasan Radio Telekomunikasi
☐ ☐ ☐
Masker Kain Sabuk Keselamatan Apron Jaring/Tali Keselamatan
☐ ☐
Masker Kimia Full Body Harness Lainnya : Lainnya :
☐ ☐ ☐ ☐
*Seluruh peralatan keselamatan yang disyaratkan harus disiapkan sebelum memulai pekerjaan dan diperiksa oleh Petugas K3
F. VALIDASI IZIN KERJA
Izin Diberikan Izin Lembur Izin Dibatalkan
Mulai Jam : 10:00 Mulai Jam : 20:00 Mulai Jam :
Sampai Jam : 18:00 Sampai Jam : 03:00 Sampai Jam :
Disiapkan, Disiapkan, Disiapkan,
Pemohon Pemohon Pemohon
Nama : Fendi Nama : Fendi Nama : Fendi
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
20/03/2025 20/03/2025 20/03/2025
Diperiksa, Diperiksa, Diperiksa,
Pengawas K3 Pengawas K3 Pengawas K3
Nama : Andi Nama : Andi Nama : Andi
Muhammad Muhammad Muhammad
Rizqi Rizqi Rizqi
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
20/03/2025 20/03/2025 20/03/2025
Mengetahui, Mengetahui, Nama : Antok
Manajer Area Manajer Area
Nama : Antok Nama : Antok Tanggal :
20/03/2025
Tanggal : Tanggal : Nama : Antok
20/03/2025 20/03/2025
WORK PERMIT FORM
*Catatan Lain :
*Putih untuk Pengawas K3, Kuning untuk Pemohon, Merah untuk Manajer Area.