SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
(SPTJM) PENGAJUAN PENERBITAN NOMOR IJAZAH
PESERTA DIDIK SMP NU 03 BONDOWOSO
TAHUN AJARAN 2024/2025
No. E02123940A74
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Anik Susilowati, [Link]
Jabatan : Kepala Sekolah
NPSN : 20521792
Satuan Pendidikan : SMP NU 03 BONDOWOSO
Dengan ini, menyatakan bertanggung jawab penuh atas kebenaran data yang diajukan
untuk penerbitan ijazah peserta didik tingkat akhir yang telah memenuhi syarat
kelulusan berdasarkan Surat Keputusan Kepala Satuan Pendidikan dalam rangka
Penetapan Kelulusan Nomor 01.5/123/ SMP.NU3/ V/2025. Rekapitulasi jumlah data
peserta didik yang akan diajukan penerbitan nomor ijazahnya adalah sebagai berikut:
Tingkat Jumlah Peserta Didik
Kelas 9 2
Saya telah melakukan verifikasi dan validasi data pada satuan pendidikan yang saya
pimpin dengan sebenar- benarnya. Daftar nama peserta didik yang diajukan untuk
penerbitan nomor ijazah dapat dilihat pada lampiran.
Demikian SPTJM ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kab. Bondowoso, 11 Juni
2025 Kepala,
Meterai Asli Rp. 10.000
Anik Susilowati, [Link]
NIP. -
Diunduh dari sistem pada 11 June 2025 oleh Ba on Hermanto.
Dokumen ini adalah milik negara yang bersifat rahasia dan tidak untuk disebarluaskan. Halaman 1 dari
2
Lampiran SPTJM
Tanggal : 11 Juni
2025
No :
E02123940A74
LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
PENGAJUAN PENERBITAN NOMOR IJAZAH PESERTA DIDIK
SMP NU 03 BONDOWOSO
TAHUN AJARAN 2024/2025
No. E02123940A74
No NISN NAMA
1 007730306 Haris
3
2 010164937 Muhammad Supriyadi
3
Diunduh dari sistem pada 11 June 2025 oleh Ba on Hermanto. Halaman ini
merupakan bagian yang tidak terpisah dari SPTJM No. E02123940A74.
Dokumen ini adalah milik negara yang bersifat rahasia dan tidak Halaman 2 dari
untuk disebarluaskan. 2