PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAJULMATI
Jalan Raya Situbondo No.94 Telp. (0333) 461137
W O N G S O R E J O
SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : 094/ / 429.114.02/2016
Dasar : Nota dinas dari : Koodinator Haji UPTD Puskesmas Bajulmati
Nomor : 094/ /429.114.02/2016
Tanggal : Monday, June 6, 2016
Perihal : Surveilans Rutin PD3I
MEMERINTAHKAN
Kepada :
1. Nama : SARWO SUGIARTO, [Link]
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.I / III B
NIP : 19760628 199703 1 004
Jabatan : Perawat
Untuk : Surveilans Rutin PD3I di wilker UPTD Puskesmas Bajulmati
dengan rincian tugas sbb :
NO TANGGAL TUJUAN
1.a 9-Jun-16 Desa Bajulmati
1.b 10-Jun-16 Desa Sidodadi
Ditetapkan di Bajulmati
Pada Tanggal : Monday, June 6, 2016
Yang memerintahkan
Kepala UPTD Puskesmas Bajulmati
[Link] HARI PURWANTI
NIP.19730925 200501 2 013
NOTA DINAS
Kepada : Yth. Kepala UPTD Puskesmas Bajulmati
Dari : Koodinator Haji UPTD Puskesmas Bajulmati
Tanggal : Monday, June 6, 2016
Nomor : 094/ /429.114.02/2016
Sifat : Penting
Lampiran : --
Perihal : Surveilans Rutin PD3I
Berkenaan dengan perihal pada nota dinas diatas, bersama ini kami mohon persetujuan Kepala
UPTD Puskesmas Bajulmati untuk dapatnya menugaskan kepada :
TANGGAL
NO NAMA / NIP JABATAN TUJUAN
PELAKSANAAN
SARWO SUGIARTO, [Link] 9-Jun-16 Desa Bajulmati
1. Perawat
NIP. 19760628 199703 1 004
10-Jun-16 Desa Sidodadi
Demikian atas persetujuannya disampaikan terimakasih
Koodinator Haji UPTD Puskesmas Bajulmati
SUCAHYATI
NIP. 19650421 198703 2 008
RINCIAN PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH
Lampiran SPD Nomor : 094/ /429.114.02/2016
Tanggal : Monday, June 6, 2016
NO RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN
1 Jarak = 0 s/d 5 km
( UPTD [Link] - Desa Bajulmati - UPTD [Link] ) Thursday, June 9, 2016
( UPTD [Link] - Desa Bajulmati - UPTD [Link] ) Friday, June 10, 2016
1 Org x 2 Hari x Rp. 30,000 Rp. 60,000
Jumlah Rp. 60,000
TERBILANG : Enam Puluh Ribu Rupiah
Banyuwangi ,
Telah dibayarkan sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 60,000 Rp. 60,000
Bendahara Pengeluaran Yang menerima
Dinkes [Link]
DIAN PUSPITA, SE SARWO SUGIARTO, [Link]
NIP. 19760506 200901 2 006 NIP Err:509
PERHITUNGAN SPD RAMPUNG
Ditetapkan sejumlah : Rp. 60,000
Yang telah dibayarkan semula : Rp. 60,000
Sisa kurang/lebih : Rp. 0
Pejabat yang berwenang
[Link] Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuwangi
Selaku
Pengguna Anggaran
[Link] LESTARIONO
Pembina Tk I
NIP. 19630522 198902 1 002
LAPORAN PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH
I. Dasar : Surat Perintah Tugas Dari Kepala UPTD Puskesmas Bajulmati
Nomor : 094/ /429.114.02/2016
Tanggal : Monday, June 6, 2016
II. Maksud dan tujuan : Surveilans Rutin PD3I
III. Waktu Pelaksanaan : 1. 09 dan 10 Juni 206
IV. Nama Petugas : 1. SARWO SUGIARTO, [Link]
V Daerah Tujuan/Inst. : Desa Bajulmati,Sidodadi,Bimorejo,dan Sumberanyar
VII. Masalah/ temuan : 1. Desa Bajulmati
2. Desa Sidodadi
VIII. Saran/ Tindakan : Buat rencana kegiatan dengan baik, dokumentasikan
IX. Lain-lain :
Bajulmati, 10 Juni 2016
Yang melapor
Petugas
SARWO SUGIARTO, [Link]
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Bajulmati
[Link] HARI PURWANTI
NIP.19730925 200501 2 013
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAJULMATI
Jalan Raya Situbondo No.94 Telp. (0333) 461137
W O N G S O R E J O
Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
I. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Bajulmati
Nama Pegawai yang diperintahkan / NIP SARWO SUGIARTO, [Link] / 19760628 199703 1 004
a. Pangkat dan Golongan a. Penata Muda Tk.I / III B
b. Jabatan b. Perawat
c. Gaji Pokok c. -
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas d. -
Maksud perjalanan dinas Surveilans Rutin PD3I
Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum
a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Bajulmati
b. Tempat tujuan a. Desa Bajulmati
b. Desa Sidodadi
a. Lamanya perjalanan dinas a. 2 (Dua) Hari
b. Tanggal berangkat b. 09 da 10 Juni 2016
c. Tanggal harus kembali c. 09 da 10 Juni 2016
Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
Pengelola Keuangan BOK
SARWO SUGIARTO, [Link]
Puskesmas
Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi
b. Akun b. [Link].01
Keterangan Lain – lain :
Dikeluarkan di : Bajulmati
Pada Tanggal : Monday, June 6, 2016
Pejabat yang berwenang
Kepala UPTD Puskesmas Bajulmati
`
dr. CINCIN HARI PURWANTI
NIP. 19730925 200501 2 013
SPD No : 094/ /429.114.02/2016
Berangkat dari : UPTD Puskesmas Bajulmati
( Tempat kedudukan )
Pada tanggal : 29 dan 30 Maret 2016
Ke : Desa Bajulmati
Desa Sidodadi
Kepala UPTD Puskesmas Bajulmati
dr. CINCIN HARI PURWANTI
NIP. 19730925 200501 2 013
I. Tiba di : Desa Bajulmati Berangkat dari : Desa Bajulmati
Pada tanggal : Thursday, June 9, 2016 Ke : UPTD Puskesmas Bajulmati
Pada tanggal : Thursday, June 9, 2016
[Link]. Keuangan & Perlengkapan
…………………………………………………..
NIP. 197507181994022001
II. Tiba di : Desa Sidodadi Berangkat dari : Desa Sidodadi
Pada tanggal : Friday, June 10, 2016 Ke : UPTD Puskesmas Bajulmati
Pada tanggal : Friday, June 10, 2016
……………………………………….
III. Tiba kembali di Bajulmati
Pada tanggal 29 dan 30 Maret 2016
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas, atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat Yang Memberi Perintah
Kepala UPTD Puskesmas Bajulmati
dr. CINCIN HARI PURWANTI
NIP. 19730925 200501 2 013
IV. Catatan Lain-lain
V. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.