PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKSUKON
JL DIPONOGORO NO.1 TELP.0645-31089 FAX.31089 KODE POS 24382
SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA
Nomor:440/ /2016/SKBN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :[Link] Huaznah
No,STR :[Link].1.12,129799
Jabatan :Dokter Puskesmas Lhoksukon
Alamat :Komplek Puskesmas Lhoksukon
Menerangkan bahwa:
Nama :Rizki Maulana Joesyafra
Tempat /Tanggal Lahir :Lhokseumawe.16 Juni 1997
Jenis Kelamin :Laki-laki
Pekerjaan :Pelajar
Alamat :[Link] MudaDesa Kampung Jawa
Kota Lhokscumawe
Keperluan :ADM Calon Bintara Polri Th 2016
Telah dilaksanakan pemeriksaan Narkoba /Napza terhadap yang bersangkutan meliputi
pemeriksaan Laboratorium terhadap Urine dengan metode Rapid Immuno Assay (RIA)pada hari
rabu tanggal 04 Desember 2016 dengan hasil TIDAK TERDAPAT/TERDAPAT tanda-tanda
gejala ketergantungan Narkoba /Napza sebagai berikut:
[Link] :Negatif (-)
[Link]:Negatif(-)
c 、THC :Negatif (-)
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
sebagaimestinya,
Lhoksukon,10 April 2016
Dokter Pemeriksa
[Link] Huaznah
: [Link].[Link].1.12.129799
a
a
iadta erlaku apabila [Link] Surat Keterangan ini
Dikeluarkan Mengkomsumsi Narkotika Psitropika.