FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Arbayanti, [Link]. Ners. 1 Nama Masnia
2 NIP 19690215 199102 2 001 2 NIP 19830408 200801 2 015
3 Pangkat/[Link] Penata TK I / III d 3 Pangkat/[Link] Pengatur Muda TK I / II b
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Pengadmisnistrasi Laporan Apotek
5 Unit Kerja Puskesmas Barong Tongkok 5 Unit Kerja Puskesmas Barong Tongkok
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
I UNSUR UTAMA
1 Menerima Dan menyeleksi administrasi Resep 3600 Resep 100 12 bulan -
2 Memilah,Dan mengrelompokkan resep masuk 3600 Resep 100 12 bulan -
3 Memberi harga resep yang telah diterima dan diseleksi 3600 Resep 100 12 bulan -
4 Membuat register Kunjungan apotik 3600 Resep 100 12 bulan -
5 Mendokumentasiikan data Sesuai dengan pengelompokannya 12 Berkas 100 12 bulan -
6 Melaporkan hasil dokumentasi sebagai bahan enaluasi dan pertanggungjawaban 12 Berkas 100 12 bulan -
7 Membuat perencanaan kegiatan puskesmas keliling 5 Berkas 100 12 bulan
8 Membuat pelaporan kegiatan puskesmas keliling 5 Berkas 100 12 bulan
9 Membuat register Kunjungan Kegiatan puskesmas keliling 100 Resep 100 12 bulan
10 Membuat pengadaan obat ntuk kegiatan puskesmas keliling 5 Berkas 100 12 bulan
11 Membantu menyiapkan sediaan obat jadi 3600 Resep 100 12 bulan
Barong Tongkok, 2 Januari 2015
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
Arbayanti, [Link]. Ners. Masnia
19690215 199102 2 001 19830408 200801 2 015
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s/d 31 Desember 2014
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11
1 Menerima Dan menyeleksi administrasi Resep 0 0 3600 Resep 100 12 bulan 0 0 3564 Resep 99 12
2 Memilah,Dan mengrelompokkan resep masuk 0 0 3600 Resep 100 12 bulan 0 0 3564 Resep 99 12
3 Memberi harga resep yang telah diterima dan diseleksi 0 0 3600 Resep 100 12 bulan 0 0 3564 Resep 99 12
4 Membuat register Kunjungan apotik 0 0 3600 Resep 100 12 bulan 0 0 3564 Resep 99 12
5 Mendokumentasiikan data Sesuai dengan pengelompokannya 0 0 12 Berkas 100 12 bulan 0 0 12 Berkas 100 12
6 Melaporkan hasil dokumentasi sebagai bahan enaluasi dan pertanggungjawaban 0 0 12 Berkas 100 12 bulan 0 0 12 Berkas 100 12
7 Membuat perencanaan kegiatan puskesmas keliling 0 0 5 Berkas 100 12 bulan 0 0 5 Berkas 100 12
8 Membuat pelaporan kegiatan puskesmas keliling 0 0 5 Berkas 100 12 bulan 0 0 5 Berkas 100 12
9 Membuat register Kunjungan Kegiatan puskesmas keliling 0 0 150 Resep 100 12 bulan 0 0 143 Resep 95 12
10 Membuat pengadaan obat ntuk kegiatan puskesmas keliling 0 0 5 Berkas 100 12 bulan 0 0 5 Berkas 100 12
11 Membantu menyiapkan sediaan obat jadi 0 0 3600 Resep 100 12 bulan 0 0 3564 Resep 99 12
12
13
14
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)
Nilai Capaian SKP
…….., 31 Desem
Pejabat Pe
Arbayanti, S.K
19690215 1991
REALISASI NILAI CAPAIAN
PENGHITUNGAN
Waktu Biaya SKP persen wa persen bia kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24
11 12 13 14
bulan 274.00 68.50 1 68.5 0 #DIV/0! 99 99 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!
bulan - 274.00 68.50 1 68.5 0 #VALUE! 99 99 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
bulan - 274.00 68.50 1 68.5 0 #VALUE! 99 99 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
bulan - 274.00 68.50 1 68.5 0 #VALUE! 99 99 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
bulan - 276.00 69.00 1 69 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
bulan - 276.00 69.00 1 69 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
bulan - 276.00 69.00 1 69 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
bulan - 276.00 69.00 1 69 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
bulan - 266.33 66.58 1 66.5833333 0 #VALUE! 95.3333333 95 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
bulan - 276.00 69.00 1 69 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
bulan - 274.00 68.50 1 68.5 0 #VALUE! 99 99 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#REF! #REF! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)
75.41 276
(Baik)
#REF!
…….., 31 Desember 20…..
Pejabat Penilai,
Arbayanti, [Link]. Ners.
19690215 199102 2 001
RB>24
#DIV/0! 274 0.0000 #DIV/0! #DIV/0! 274 274
#VALUE! 274 0.0000 #VALUE! #VALUE! 274 274
#VALUE! 274 0.0000 #VALUE! #VALUE! 274 274
#VALUE! 274 0.0000 #VALUE! #VALUE! 274 274
#VALUE! 276 0 #VALUE! #VALUE! 276 276
#VALUE! 276 0 #VALUE! #VALUE! 276 276
#VALUE! 276 0 #VALUE! #VALUE! 276 276
#VALUE! 276 0 #VALUE! #VALUE! 276 276
#VALUE! 266.3333 0 #VALUE! #VALUE! 266.3333 266.333333
#VALUE! 276 0 #VALUE! #VALUE! 276 276
#VALUE! 274 0 #VALUE! #VALUE! 274 274
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
INSTANSI : .......................... JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN 2 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2014
1 YANG DILNILAI
a. Nama Masnia
b. NIP 19830408 200801 2 015
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pengatur Muda TK I / II b
d. Jabatan Pekerjaan Pengadmisnistrasi Laporan Apotek
e. Unit Organisasi Puskesmas Barong Tongkok
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama Arbayanti, [Link]. Ners.
b. NIP. 19690215 199102 2 001
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata TK I / III d
d. Jabatan Pekerjaan Kepala Puskesmas
e. Unit Organisasi Puskesmas Barong Tongkok
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama DR. Sukwanto, [Link]
b. NIP. 19660615 198802 1 003
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina IV/A
d. Jabatan Pekerjaan Sekretaris
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan
4 UNSUR YANG DINILAI
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 75.41 X 60%
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 77 Baik
2. Integritas 77 Baik
3. Komitmen 95 Sangat baik
4. Disiplin 77 Baik
5. Kerjasama 78 Baik
6. Kepemimpinan - Sangat baik
7. Jumlah 404
8. Nilai Rata-rata 81
9. Nilai Perilaku Kerja 81.00 X 40%
NILAI PRESTASI KERJA
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Tanggal, ................................
-2-
6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………
6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………
7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS Tanggal………………………
KEBERATAN
8 REKOMENDASI Tanggal……………………..
9. DIBUAT TANGGAL, …………
PEJABAT PENILAI
Arbayanti, [Link]. Ners.
19690215 199102 2 001
10 DITERIMA TANGGAL, ………
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Masnia
19830408 200801 2 015
[Link] TANGGAL, …………
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
DR. Sukwanto, [Link]
19660615 198802 1 003
(………………………………….)
NIP. ……………………………
ERI SIPIL
MBER 2014
a
01 2 015
TK I / II b
aporan Apotek
ng Tongkok
ep. Ners.
02 2 001
/ III d
esmas
ng Tongkok
[Link]
02 1 003
V/A
is
hatan
JUMLAH
45.245
32.40
77.645
(Baik)
al, ................................
gal………………………
gal………………………
gal………………………
……………………..
TANGGAL, …………
PEJABAT PENILAI
Arbayanti, [Link]. Ners.
9690215 199102 2 001
MA TANGGAL, …………
N PEJABAT YANG MENILAI
Sukwanto, [Link]
9660615 198802 1 003
……………………….)
………………………