Scribd
Unggah
4 tayangan1 halaman

Formulir Persetujuan Rujukan Pasien

Dokumen ini adalah formulir rujukan medis yang mencakup informasi pasien, diagnosis, alasan rujukan, dan persetujuan dari pasien atau keluarganya. Terdapat kolom untuk tanda tangan pemberi dan penerima informasi serta saksi keluarga. Formulir ini juga mencakup persetujuan atau penolakan rujukan dari pasien.

Diunggah oleh

Indo Rhythms
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd
4 tayangan1 halaman

Formulir Persetujuan Rujukan Pasien

Dokumen ini adalah formulir rujukan medis yang mencakup informasi pasien, diagnosis, alasan rujukan, dan persetujuan dari pasien atau keluarganya. Terdapat kolom untuk tanda tangan pemberi dan penerima informasi serta saksi keluarga. Formulir ini juga mencakup persetujuan atau penolakan rujukan dari pasien.

Diunggah oleh

Indo Rhythms
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd

Nama Pasien: No.

RM

...............................................................
L P
Tgl Lahir: / /

FORMULIR RUJUKAN
PEMBERIAN INFORMASI RUJUKAN, Tgl: Jam:
Pemberi Informasi: Penerima Informasi
Jenis Informasi Isi penjelasan Tanda (√)
Diagnosis
(WD & DD)
Alasan & tujuan
rujukan
Risiko apabila tidak
dilakukan
Transportasi
rujukan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menjelaskan hal-hal Tanda Tangan
tersebut di atas secara benar dan jujur serta memberikan
kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi kepada pasien (......................................)
dan/atau keluarganya.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Tanda Tangan
sebagaimana adanya di atas yang sudah diberi tanda ( ) di kolom
kanannya dan saya telah memahaminya. (.......................................)
Persetujuan / Penolakan Rujukan
Setelah mendapat Informasi dari dokter penanggung jawab pelayanan, maka yang
bertandatangan dibawah ini, saya :
Nama ................................................................................. Umur ............................. tahun  L  P
Alamat ...................................................................................................... No telp……………………….……
Identitas :  KTP  SIM  LAINNYA …………..……..… No:……………………………………………
Hubungan dengan Pasien:  Saya sendiri  Anak  Istri  Suami  Ayah  Ibu  Lain-lain : …
Dengan ini menyatakan, memberikan PERSETUJUAN / PENOLAKAN untuk dirujuk: .................

…………………………………………………………………………………………………………………

Nama Pasien : …………………………………………………………………………… L P


Tempat & Tgl. Lahir : ………………………………...........…………………………………………………
No. Rekam Medis :

Tangerang, , Jam
Yang Menyatakan, Saksi keluarga yang lain, Petugas Klinik,

(……………………………..….…) (……………………………..……) (…..………………..………………)


Nama Jelas
*Beri tanda ( √ ) pada kolom yang sesuai *Beri tanda silang (X) bila tidak sesuai

Anda mungkin juga menyukai