I.
Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
Pada tanggal :
Ke :
.........., ..........................
Kepala
NIP. -
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
..................................................................... .....................................................................
NIP. NIP.
III. Tiba kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
(tempat kedudukan) yang sesingkat-singkatnya
Pada tanggal :
............., ..................
NIP. -
VI. Catatan Lain – lain :
VII. PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta
bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaannya.