FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK
Puskesmas : Hoibeti
Kabupaten : TTS Bulan : Januari
Provinsi : NTT Tahun : 2023
Tanggal No Nama Umur Jmlh Antibiotik Nama Obat Dosis Lama Sesuai
Item obt Ya/Tdk Obat Pakai(Hr) Pedoman
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
25/1/23 1 Bento Nomleni 7 bln 2 Tidak a. Zink 20mg 1x1 10 hari Tidak
b. oralit 3x1 bks 3 hari
Total Item Obat B= 2
2
(A)
Rerata Item
Obat/ Lembar 3.25
N=1 Resep A/N
Persentase
Antibiotik
(B/N*100%)
Kepala UPT Puskesmas Hoibeti Pengelola Obat Puskesmas
Nofiarit Benu, [Link] AK Nikson E. Selan, [Link].,Ns
NIP.19871120 201101 1 012 NIP19911101 202203 1 001
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK
Puskesmas : Hoibeti
Kabupaten : TTS Bulan : Februari
Provinsi : NTT Tahun : 2023
Tanggal No Nama Umur Jmlh Antibiotik Nama Obat Dosis Lama
Item obt Ya/Tdk Obat Pakai(Hr)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
11/2/2023 1 Yulianti Benu 33 2 ya a. Attapulgite 1x1 10 hari
b. Cotrymoxazole 2x1 5 hari
17/2/23 2 Maylena mese 9 bln 3 Ya a. Zink 20mg 1x1 10 hari
b. Garam Oralit Setiap diare 10 hari
c. Amoxicillin syrup 3x1cth 6 hari
20/2/23 3 Lenci Timo 32 3 ya a. Attapulgite 2x1 5 hari
b. Cotrymoxazole 2x1 5 hari
c. Garam Oralit Setiap diare 3 hari
Total Item
8 B= 3
Obat (A)
Rerata Item
Obat/ Lembar 3.33
N=3 Resep A/N
Persentase
Antibiotik 100.00%
(B/N*100%)
Kepala UPT Puskesmas Hoibeti Pengelola Obat Puskesmas
Nofiarit Benu, [Link] AK Nikson E. Selan, [Link].,Ns
NIP.19871120 201101 1 012 NIP. 19911101 202203 1 001
: Februari
Sesuai
Pedoman
10
Ya
Tidak
Ya
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK
Puskesmas : Hoibeti
Kabupaten : TTS Bulan : Maret
Provinsi : NTT Tahun : 2023
Tanggal No Nama Umur Jmlh Antibiotik Nama Obat Dosis Lama
Item obt Ya/Tdk Obat Pakai(Hr)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
6/maret/23 1 Novela Koebanu 4 bulan 2 Tidak a. Oralit setiap diare 1 bks 3 hari
b. Zink 1x1 10 hari
13/3/23 2 Manda Ledo 1 bln 2 Tidak a. Oralit setiap diare 1 bks 3 hari
b. Zink 1x1 10 hari
28/3/23 3 Milka Nuban 10 bln 2 Tidak a. Oralit setiap diare 1 bks 3 hari
b. Zink 1x1 10 hari
Total Item Obat
6 B= 2
(A)
Rerata Item Obat/
Lembar Resep 3.00
N=3 A/N
Persentase
Antibiotik 66.67%
(B/N*100%)
Kepala UPT Puskesmas Hoibeti Pengelola Obat Puskesmas
Nofiarit Benu, [Link] AK Nikson E. Selan,[Link].,Ns
NIP.19871120 201101 1 012 NIP. 19911101 202203 1 001
Sesuai
Pedoman
10
Ya
Ya
Ya
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK
Puskesmas : Hoibeti
Kabupaten : TTS
Provinsi : NTT
Tanggal No Nama Umur Jmlh Antibiotik
Item obt Ya/Tdk
1 2 3 4 5 6
Total Item Obat
#REF! B= 0
(A)
Rerata Item Obat/
Lembar Resep #DIV/0!
N=0 A/N
Persentase
Antibiotik #DIV/0!
(B/N*100%)
Kepala UPT Puskesmas Hoibeti
Nofiarit Benu, [Link] AK
NIP.19871120 201101 1 012
ATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK
Bulan : April
Tahun : 2023
Nama Obat Dosis Lama Sesuai
Obat Pakai(Hr) Pedoman
7 8 9 10
Pengelola Obat Puskesmas
Nikson E. Selan,[Link].,Ns
NIP. 19911101 202203 1 001
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK
Puskesmas : Hoibeti
Kabupaten : TTS Bulan : Mei
Provinsi : NTT Tahun : 2023
Tanggal No Nama Umur Jmlh Antibiotik Nama Obat Dosis Lama Sesuai
Item obt Ya/Tdk Obat Pakai(Hr) Pedoman
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4/5/2023 1 Elsina taneo 65 2 Tidak a. Attapulgite 2x2 3 hari Ya
b. Oralit setiap diare 1 bks 3 hari
5-May-23 2 Davin Sae 4,5 2 Tidak a. Zink 1x1 10 hari Ya
9-May-23 3 Indri Boimau 11 bln 2 Tidak a. Oralit setiap diare 1 bks 3 hari
b. Zink 1x1 5 hari Ya
c. Cotrymoksazole Pulvis X 2X1 Bks 5 hari
Total Item Obat (A) 6 B= 1
Rerata Item Obat/
3.00
Lembar Resep A/N
N=3
Persentase
Antibiotik 33.33%
(B/N*100%)
Kepala UPT Puskesmas Hoibeti Pengelola Obat Puskesmas
Nofiarit Benu, [Link] AK Nikson E. Selan,[Link].,Ns
NIP.19871120 201101 1 012 NIP. 19911101 202203 1 001
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK
Puskesmas : Hoibeti
Kabupaten : TTS Bulan : Juni
Provinsi : NTT Tahun : 2023
Tanggal No Nama Umur Jmlh Antibiotik Nama Obat Dosis Lama Sesuai
Item obt Ya/Tdk Obat Pakai(Hr) Pedoman
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
25/6/23 1 Putri Benu 2,4 3 Tidak a. Zink 1x1 10 hari
Ya
b. Oralit setiap diare 1 bks 3 hari
c. Domperidon 3x1/2 5 hari
Total Item Obat
3 B= 0
(A)
Rerata Item Obat/
Lembar Resep 3.00
N=1 A/N
Persentase
Antibiotik 0.00%
(B/N*100%)
Kepala UPT Puskesmas Hoibeti Pengelola Obat Puskesmas
Nofiarit Benu, [Link] AK Nikson E. Selan,[Link].,Ns
NIP.19871120 201101 1 012 NIP. 19911101 202203 1 001
LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK
Puskesmas : Hoibeti
Kabupaten : TTS
Provinsi : NTT
Tanggal No Nama Umur Jmlh Antibiotik
Item obt Ya/Tdk
1 2 3 4 5 6
3-Jul-2023 1 Enjelina Dasilva 35 2 Tidak
2 Stefen Tualaka 1,10 2 Tidak
3 Jerianus Tameon 1,3 2 Tidak
8-Jul-2023 4 Albinus Selan 55 2 Tidak
18-Jul-2023 5 Aril Tefa 8 2 Tidak
21-Jul-2023 6 Galengka Ottu 1,5 2 Tidak
Total Item Obat B= 0
12
(A)
Rerata Item
Obat/ Lembar 2.00
N=6 Resep A/N
Persentase
Antibiotik 0.00%
(B/N*100%)
Mengetahui
Kepala Puskesmas Hoibeti
NOFIARIT BENU [Link]
NIP. 198711202011011012
Bulan Juli
Tahun : 2023
Nama Obat Dosis Lama Sesuai
Obat Pakai(Hr) Pedoman
7 8 9 10
a. Zink 20mg 1x1 10 hari
Ya
b. Garam Oralit 1x1 5 hari
a. Zink 20mg 1x1 10 hari
Ya
b. Garam Oralit 1x1 5 hari
a. Zink 20mg 1x1 10 hari
Ya
b. Garam Oralit 1x1 5 hari
a. Zink 20mg 1x1 10 hari
Ya
[Link] Oralit 1x1 6 hari
a. Zink 20mg 1x1 10 hari
Ya
[Link] Oralit 1x1 5 hari
1x1 10 hari
Ya
b. Garam Oralit 1x1 5 hari
Hoibeti juli 2032
Pengelola Obat
Arsel Koy A .Md Farm
NIP.198804262023212002