Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH VIII
Kantor Cabang BALIKPAPAN
Surat Rujukan FKTP
No. Rujukan : 161304011124Y001218
FKTP : BABULU
Kabupaten/Kota : KAB. PASIR UTARA
Kepada Yth. TS Dokter : JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH
Di : RSUD RATU AJI PUTRI BOTUNG
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut pasien:
Nama : RUSEMI
Umur : 70 Th, 7 Bln, 10 Hari
[Link] BPJS : 0001465064019
Diagnosa utama : Chronic ischaemic heart disease
Telah diberikan :
Atas bantuannya, diucapkan terima kasih.
Salam sejawat, 16-11-2024
Tgl. Rencana Berkunjung : 18-Nov-2024
Jadwal praktek : Senin : 08:00 - 12:00
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai : 13-Feb-2025 dr. Gerson Bunga
Surat Rujuk Balik
Teman sejawat Yth.
Mohon kontrol selanjutnya penderita:
Nama : RUSEMI
Diagnosa : ...
Terapi : ...
Tindak lanjut yang dianjurkan:
Pengobatan dengan obat-obatan Perlu rawat inap
...
Kontrol kembali ke RS tanggal Konsultasi selesai
... ...
Lain-lain
...
Dokter RS
(........................................................)