D.
JUMLAH DAN JENIS IZIN PERLINDUNGAN DAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN
HIDUP YANG DIBUTUHKAN
Rencana usaha dan/atau kegiatan Pembangunan Gudang dan Industri Furniture
(Springbed) di Desa Kedungrandu, Kecamatan Patikraja, Kabupaten Banyumas
tidak/belum membutuhkan Izin Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup
(PPLH) sebagaimana diatur dalam ketentuan peraturan. Terkait jenis Izin
Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup (PPLH) sesuai dengan ketentuan
peraturan sebagaimana diatur dalam peraturan disajikan pada tabel berikut.
Tabel 6. Jenis Izin Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup (PPLH) yang
dibutuhkan sesuai ketentuan peraturan.
Jenis Izin Perlindungan dan Pengelolaan
No. Dibutuhkan
Lingkungan Hidup
1 Izin pembuangan limbah cair Tidak
2 Izin pemanfaatan air limbah untuk aplikasi ke tanah Tidak
3 Izin penyimpanan sementara limbah B3 Tidak
4 Izin pengumpulan limbah B3 Tidak
5 Izin pengangkutan limbah B3 Tidak
6 Izin pemanfaatan limbah B3 Tidak
7 Izin pengolahan limbah bahan berbahaya dan beracun Tidak
8 Izin penimbunan limbah bahan berbahaya dan beracun Tidak
9 Izin pembuangan air limbah ke laut Tidak
10 Izin dumping Tidak
11 Izin reinjeksi ke dalam formasi Tidak
12 Izin venting Tidak
31
E. SURAT PERNYATAAN
Kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Candra Hermawan
Alamat : Jl. Jenderal Suprapto, RT.002 RW.007
Kel. Purwokerto Lor, [Link] Timur
Kab. Banyumas, Prov. Jawa Tengah
Jabatan : Pemilik
Usaha/Kegiatan : Gudang dan Industri Furniture (Springbed)
Lokasi Usaha/Kegiatan : Desa Kedungrandu, Kecamatan Patikraja,
Kabupaten Banyumas
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup
(UKL-UPL) dari rencana usaha dan/atau kegiatan yang kami ajukan telah disusun
dengan memperhatikan pengarahan dari instansi teknis pemeriksa UKL-UPL.
2. Kami berjanji dan bersedia melakukan pengelolaan lingkungan hidup dan
pemantauan lingkungan hidup akibat usaha dan/atau kegiatan kami sebagaimana
tercantum dalam UKL-UPL ini.
3. Kami bersedia seluruh dampak usaha dan/atau kegiatan tersebut dipantau oleh
petugas dari instansi yang bertanggung jawab di bidang Lingkungan Hidup dan
instansi sektor tekait di Kabupaten Banyumas sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
4. Kami bersedia membuat dan menyampaikan laporan pengelolaan dan
pemantauan lingkungan hidup sebagaimana tercantum dalam UKL-UPL kepada
Bupati melalui Dinas Lingkungan Hidup Kaupaten Banyumas dan instansi terkait
setiap 6 (enam) bulan sekali.
5. Apabila kami lalai dan atau tidak melaksanakan UKL-UPL ini, kami bersedia
bertanggung jawab, bersedia menghentikan usaha dan/atau kegiatan tersebut di
atas dan bersedia menanggung semua kerugian dan segala resiko yang
ditimbulkan akibat dari usaha dan/atau kegiatan kami.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Banyumas, Februari 2019
Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp. 6.000,-
Candra Hermawan
32
F. DAFTAR PUSTAKA
Budirahardjo, E., 1999. Metoda-metoda Amdal. Badan Penelitian dan
Pengembangan Departemen Dalam negeri, Jakarta.
Canter, L.W., 1977. Environmental Impact Assessment. McGraw-Hill Book
Company, America.
Damanhuri, T., Patmi, T., Azhar, N., dan Meilany, L.T., 1989. Pengkajian Laju
Timbunan Sampah di Indonesia. Departemen Pekerjaan Umum – Lembaga
Pengabdian Masyarakat InstitutTeknologi Bandung.
Fandeli, C., 2001. Analisis Mengenai Dampak Lingkungan dan Pemaparannya
dalam Pembangunan. Cetakan Revisi. Liberty, Yogyakarta.
Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi, 2014. Pengawasan K3
Penanggulangan Kebakaran. Evaluasi dan Penunjukkan Calon Ahli K3.
Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi, Jakarta.
Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi, 2014. Pengawasan K3 Lingkungan
Kerja. Evaluasi dan Penunjukkan Calon Ahli K3. Kementerian Tenaga
Kerja dan Transmigrasi, Jakarta.
Ramli, S., 2010. Pedoman Praktis Manajemen Resiko dalam Perspektif K3, OHS
Risk Management. Dian Rakyat, Jakarta.
Sasongko, D.P., 2004. Metodologi Amdal. Makalah Kursus Amdal, Pusat Penelitian
Lingkungan Hidup Universitas Diponegoro, Semarang.
Soemarwoto, O., 1989. Analisis Mengenai Dampak Lingkungan. Gadjah
Mada University Press, Jogjakarta.
33
G. DAFTAR LAMPIRAN
1. Surat Kepala Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Kabupaten
Banyumas Nomor: 050/866-OL/PR/2018 Perihal: Keterangan Rencana Daerah
(Advice Planning).
2. Kartu Tanda Penduduk
3. NPWP
4. Gambar teknis gudang.
5. Sertifikat tanah
6. NIB
7. Izin Lingkungan
34