LAMPIRAN VI: SURAT IZIN ATASAN
LANGSUNG
KOP LEMBAGA/INSTANSI/KANTOR SEBELUMNYA
SURAT IZIN ATASAN LANGSUNG
Nomor : ……………………………
Telah Bertanda Tangan Dibawah Ini ::
Nama : ………………………………………………………….……….
NIK : ……………………………………………………….………….
Pekerjaan : ……………………………………………………….………….
Jabatan : ……………………………………………………….………….
Alamat Kantor : ……………………………………………………….………….
Alamat Rumah : ……………………………………………………….………….
Nomor Telepon : …………………………………………………….…………….
Telah memberikan izin kepada:
Nama : ………………………………………………………….……….
NIK : ……………………………………………………….………….
Pekerjaan : ……………………………………………………….………….
Jabatan : ……………………………………………………….………….
Alamat Kantor : ……………………………………………………….………….
Alamat Rumah : ……………………………………………………….………….
Nomor Telepon : …………………………………………………….…………….
Untuk mengikuti seleksi dan bekerja penuh waktu apabila terpilih menjadi
Anggota Panwaslu Kelurahan/Desa ………………….. dalam rangka
pelaksanaan Pemilu Serentak Tahun 2024, demikian surat izin dari atasan
langsung ini kami buat dengan sesungguhnya dan agar dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Dibuat di………………,,……
Pada tanggaL……………………
Atasan yang memberikan izin
(……………………………………)