ORIGINAL
IKHTISAR POLIS
POLICY SCHEDULE
Nomor Polis : IP.33.10.24.007449 (NEW)
Policy No.
Jenis Asuransi : Personal Accident
Type of Insurance
Wording Policy : Polis Standar Asuransi Kecelakaan Diri Indonesia
Policy Wording
Nama Tertanggung : ARIF LEKSONO
Name of The Insured
POLICY HOLDER : PT ALLO BANK INDONESIA
Alamat Tertanggung : GEDUNG MENARA BANK MEGA LT 5-6
Address of The Insured JL. KAPT TENDEAN 12-14A MAMPANG, JAK-SEL
0
JAKARTA BARAT
Daerah Khusus Ibukota Jakarta, 11410
Jangka Waktu Asuransi : Dimulai dari October 2, 2024 sampai dengan November 2, 2024
Period of Insurance (kedua hari tersebut dimulai saat pukul 12.00 waktu setempat)
commencing from October 2, 2024 to November 2, 2024
(both days at 12.00 o'clock noon, local time at the location of the insured
property).
Manfaat Asuransi : - Santunan Kematian Akibat Kecelakaan IDR 5,000,000.00
Coverage
- Biaya Perawatan atau Pengobatan Akibat IDR 250,000.00
Kecelakaan
Premi : Tahun I 02-Okt-24 s/d 02-Nop-24
Premium - Personal Accident : 1,000. Flat
PID : ARIF LEKSONO
Insured Person
Tanggal Lahir : -
Birth Date
Keterangan : 89666019619
Remarks
Jenis Kelamin : OTHERS
Sex
Risiko Sendiri : Nil
Deductible
Perlindungan : PT. Asuransi Umum Mega : 100%
Security
Catatan : Sebagai saksi bahwa yang bertanda tangan di bawah ini diberi kuasa oleh
Note Penanggung dan bertindak atas nama Penanggung.
In witness whereof the Undersigned being duly authorized by the Insurers
and on behalf of the Insurers has (have) hereunto set his (their) hand(s).
1 PSSGH0000E
{9B521BFB-A398-4A0C-95F4-C91A6A6A02F3}.rpt
ORIGINAL
This page is a forming part of Policy No. IP.33.10.24.007449
, October 2, 2024
PT. Asuransi Umum Mega
AHEEEHAPMKLMIPGIDGHHCAKHOPAHEEEHA
BNFFFNBPAGJOALFCFDEPFGAHMPBNFFFNB
DJABFHFJJKKDBDINAFJCLKFDHNCDECAIL
CAKFGIFGHCPAHKOJANJOIAGGFEIFHFMBL
NOBFMCFFOPGEBFCEOBJDAMFCFFLAECIMC
IHHJILFLPBFFJNOFFPPPBMGGNAJPOAMNC
ENNNFNEHCIONAAIMJFACBIHNAHFHAOIEG
APBBBPAPBHOHDILNIBKKDOFIEBEFCAIDD
HHHHHHHPHHPPHHPHPHPPHPHHHPHHPHHHP
2 PSSGH0000E
{9B521BFB-A398-4A0C-95F4-C91A6A6A02F3}.rpt