Form Interview

Nama : Made Angga Suryanata

Alamat : jln setiaBudi kel. penarukan Banjar ketewel
singaraja.
HP : 087750960589
Email : anggasrynta@[Link]

Isilah dengan jelas, pergunakan tanda (√) pada tempatnya.

Personal Details

Jenis kelamin : ✔️Laki-laki  Perempuan

Tempat/Tgl. Lahir : Buleleng 8 Mei 2001
No. KTP : 5108060805010001
No. NPWP : ………………………………………………………………………………………….
No. Kartu BPJS TK : .✓
Status : = Belum kawin K/1 = Kawin dengan 1 anak
K/0 = Kawin, belum punya anak K/2 = Kawin dengan 2 anak
K/3 = Kawin dengan 3 anak

Agama : 1 = Islam 4 = Budha

2 = Katholik 5 = Hindu
3 = Kristen 6 = Lain-lain

Contact Details

Alamat KTP : Kab/Kodya . .

Provinsi ... . .. Kode Pos . .. Telp . .

Alamat sekarang : Kab/Kodya . .

Provinsi ... . .. Kode Pos . .. Telp . .

HP :
……………………………………………………………….
Email :
……………………………………………………………….

Educational and Profesional Details

Pendidikan terakhir : …
……………………………………………………………….
Rangkuman Pendidikan
Periode Sekolah/Institusi/Universitas Jurusan Kualifikasi *
Dari bln/thn Sampai bln/thn (& tempat) (1-4)
 Harus menyertakan copy ijazah pendidikan terakhir

* Kolom kualifikasi hanya diisi untuk pendidikan tinggi. Kualifikasi 1: Diploma 2: Sarjana 3: Master 4: Doktor

Prestasi, karya ilmiah/karya khusus yang pernah anda peroleh selama dalam pendidikan/pekerjaan :
 Ya  Tidak
Bila “ya”, jelaskan:
a.
b. . .

c. …

Tulislah hobby, olahraga atau minat Anda :

.
.
Anda pernah menjadi anggota/pengurus dari suatu perkumpulan/organisasi ?  Ya  Tidak
. . .
.

Keahlian / keterampilan khusus

Bahasa Mendengar Berbicara Membaca Menulis
asing/daer Baik Sedan Kuran Baik Sedan Kurang Baik Sedan Kuran Baik Sedan Kuran
g g g g g g g
a. ah
b. English
Indonesia
c.
d.

No Keterampilan / kursus Tanggal mulai Tanggal Level Keterangan

selesai

Employment History

-2-
 1. Perusahaan Dari Sampai
Alamat Telp
Jabatan
Jenis usaha Jabatan Alasan keluar
Atasan Gaji Pokok
Deskripsi pekerjaan

2. Perusahaan Dari Sampai

Alamat Telp
Jabatan
Jenis usaha Jabatan Alasan keluar
Atasan Gaji Pokok
Deskripsi pekerjaan

3. Perusahaan Dari Sampai

Dari
Alamat Telp
Jabatan
Jenis usaha Jabatan Alasan keluar
Atasan Gaji Pokok
Deskripsi pekerjaan

Apakah Anda keberatan bila kami menghubungi perusahaan tersebut?  Ya  Tidak

Gambarkan posisi jabatan Anda dalam struktur organisasi di Perusahaan terakhir:

Mohon berikan 2 (dua) nama referensi dalam hubungan kerja Anda :

Nama Jabatan Telp

Jabatan yang dilamar : … . . .

Jabatan alternatif : . . .

Gaji terakhir : … . . .
Gaji yang diminta : . . . …
Dari siapa Anda mengetahui tentang lowongan ini? . . .

Teman / saudara yang bekerja di Perusahaan ini? (sebutkan nama, jabatan, hubungan dengan Anda)

Nama Jabatan Telp

-3-
Apakah Anda memiliki SIM ? SIM ... . Berlaku sampai .. . .... . SIM .. Berlaku sampai
.. .
Pernahkah Anda diberhentikan dari perusahaan yang lalu ?  Ya  Tidak
Bila “ya” jelaskan . .

Pernahkah Anda dihukum?  Ya  Tidak Bila “ya” jelaskan . . .

… .
Apakah Anda mempunyai penyakit / cacat yang mengganggu Anda dalam melakukan pekerjaan?  Ya
Tidak
Bila “ya” jelaskan . .
… .
Apakah Anda merokok ?  Ya Tidak

Family Data

Nama Tmp/tgl lahir Alamat Telp Pekerjaan

Ayah

Ibu
Suami /
istri
1.
Anak
2.

3.
1.
Saudar
a 2.
kandun
g 3.

Mohon isi minimal 2 orang saudara yang bisa dihubungi dalam keadaan darurat

Nama Alamat Telp Hubungan

Pernyataan :
1. Saya menyatakan bahwa keterangan di atas saya buat dengan benar, dan mengerti apabila keterangan tersebut
tidak benar mengakibatkan pemutusan hubungan kerja seketika tanpa syarat.
2. Saya menyetujui untuk mengikuti Peraturan Perusahaan/kebijaksanaan yang ditujukan kepada saya atau yang
tercantum dalam Peraturan Perusahaan yang berlaku.
3. Saya mengerti bahwa penerimaan menjadi karyawan bisa batal apabila hasil pemeriksaan yang diselenggarakan
oleh Perusahaan membuktikan saya memberikan keterangan palsu atau yang dipalsukan baik sebelum atau pada
saat saya bekerja dengan Perusahaan.

Badu Tanda tangan ________________

ng, Tanggal Bulan Tahun

-4-