SURAT PERNYATAAN USAHA MIKRO ATAU USAHA KECIL TERKAIT TATA RUANG
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Penanggung Jawab : LYDIA ARMAN
Tempat, Tanggal Lahir : 06 April 1980
No. Identitas (KTP/Paspor) : 1771034604800005
No. Telepon : 081229710077
Email : lydiaarman69@[Link]
Alamat : Jalan Alkausar Blok A1 Nomor 10, Desa/Kelurahan Lingkar
Barat, Kec. Gading Cempaka, Kota Bengkulu, Provinsi
Bengkulu
Jabatan : DIREKTUR
Nama Pelaku Usaha : PT LUANA MECCA FARMA
Lokasi Usaha : pasar tais, Desa/Kelurahan Pasar Tais, Kec. Seluma, Kab.
Seluma, Provinsi Bengkulu
47721-Perdagangan Eceran Barang Dan Obat Farmasi Untuk
Kegiatan Usaha :
Manusia Di Apotik
Dalam rangka pemeriksaan kesesuaian kegiatan pemanfaatan ruang untuk Perizinan Berusaha berbasis
risiko, dengan ini menyatakan bahwa:
1. Kegiatan usaha dan lokasi usaha kami telah sesuai dengan rencana tata ruang; dan
2. Skala usaha kami adalah Usaha Mikro atau Usaha Kecil sesuai dengan jumlah isian total modal usaha
yang tidak lebih dari Rp5.000.000.000,00 (lima miliar rupiah), tidak termasuk tanah dan bangunan
tempat usaha, serta sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2021.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Bengkulu, 19 Oktober 2024
Penanggung Jawab,
ttd.
(LYDIA ARMAN)
Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN
Tabel Kegiatan Usaha
Kode
No Lokasi Usaha Luas Judul KBLI
KBLI
Perdagangan Eceran Barang Dan
pasar tais, Desa/Kelurahan Pasar Tais, Kec. 897
1 47721 Obat Farmasi Untuk Manusia Di
Seluma, Kab. Seluma, Provinsi Bengkulu M²
Apotik