SURAT TANDA SETORAN

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN PUSKESMAS

STS NO : 01/RJ
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 450,000

Terbilang (dengan huruf) : ( Empat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah )

Penerimaan tanggal : 31 - 12 - 2019 s/d 6 - 01 -2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5 Pelayanan Kesehatan Lain lain
A Tarif Pengujian Kesehatan Rp -
B Pemeriksaan Visum/Haji Rp -
C
Rawat Kunjungan dan Rujukan Spesimen
Laborat medis dan air serta
makanan/minuman
D Restribusi Catin Rp 40,000
E Restribusi Inap Rp 45,000
1.10.1004.[Link] A.2 TMNO
A TMNO - Sederhana Rp -
B TMNO - Kecil
C TMNO - Sedang
D Tindakan Kegawatdaruratan Medik
Persalinan Normal
1.10.1004.[Link] A.1 Pelayanan Umum
1.10.1004.[Link] A.4 Pelayanan Penunjang Medik
A Pelayanan Patologi Klinik
Rp 365,000
( Laboratorium )
1.10.1004.[Link] B
Pemeriksaan Radiodiagnostik dan
Diagnostik Elektromedik Sedang-Rawat
Jalan
1.10.1004.[Link] A.6 Tarif Pemakaian Ambulance/Puskesmas
Keliling/Mobil Jenasah
A Ambulance Transport
B Ambulance Rujukan
C Ambulance Emergency
[Link].2.04 A
Pendapatan dari Penyelenggaraan
Pendidikan dan Pelatihan
B Uang Bimbingan Bidang Kesehatan
JUMLAH SETORAN Rp 450,000

Kalibaru, 07 Januari 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP. 19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP PUSKESMAS

STS NO : 02/RI
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 1,065,000

Terbilang (dengan huruf) : ( Satu Juta Enam Puluh Lima Ribu Rupiah )

Penerimaan tanggal : 31 - 12 - 2019 s/d 05 -01-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5. Pelayanan rawat inap :

A Kamar

Kelas I Rp -

Kelas II Rp 100,000

Kelas III Rp 560,000

B Makanan dan Miniman Pasien Rp 255,000

C Visite Rp 150,000

Rp -
JUMLAH SETORAN Rp 1,065,000

Kalibaru, 07 Januari 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP:19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
Rp 586,500

17

Rp 586,500 45

Rp 1,515,000 e 100
Rp - 560
Rp 1,515,000 255
150
120
1230

10900114000
*****
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN PUSKESMAS

STS NO : 03/RJ
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 100,000

Terbilang (dengan huruf) : (Seratus Ribu Rupiah )

Penerimaan tanggal : 31 - 12 - 2019 s/d 6 - 01 -2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5 Pelayanan Kesehatan Lain lain
A Tarif Pengujian Kesehatan Rp -
B Pemeriksaan Visum/Haji Rp -
C
Rawat Kunjungan dan Rujukan Spesimen
Laborat medis dan air serta
makanan/minuman
D Restribusi Catin Rp -
E Restribusi Inap Rp -
1.10.1004.[Link] A.2 TMNO
A TMNO - Sederhana Rp -
B TMNO - Kecil
C TMNO - Sedang
D Tindakan Kegawatdaruratan Medik
Persalinan Normal
1.10.1004.[Link] A.1 Pelayanan Umum
1.10.1004.[Link] A.4 Pelayanan Penunjang Medik
A Pelayanan Patologi Klinik
( Laboratorium ) Rp 100,000
1.10.1004.[Link] B
Pemeriksaan Radiodiagnostik dan
Diagnostik Elektromedik Sedang-Rawat
Jalan
1.10.1004.[Link] A.6 Tarif Pemakaian Ambulance/Puskesmas
Keliling/Mobil Jenasah
A Ambulance Transport
B Ambulance Rujukan
C Ambulance Emergency
[Link].2.04 A
Pendapatan dari Penyelenggaraan
Pendidikan dan Pelatihan
B Uang Bimbingan Bidang Kesehatan
JUMLAH SETORAN Rp 100,000

Kalibaru, 07 Januari 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP. 19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN PUSKESMAS

STS NO : 04/RJ
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 792,000

Terbilang (dengan huruf) : ( Tujuh Ratus Sembilan Puluh Dua Ribu Rupiah )

Penerimaan tanggal : 08 - 01 - 2020 s/d 15 - 01 -2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5 Pelayanan Kesehatan Lain lain
A Tarif Pengujian Kesehatan Rp -
B Pemeriksaan Visum/Haji Rp -
C
Rawat Kunjungan dan Rujukan Spesimen
Laborat medis dan air serta
makanan/minuman
D Restribusi Catin Rp 270,000
E Restribusi Inap Rp 105,000
1.10.1004.[Link] A.2 TMNO
A TMNO - Sederhana Rp -
B TMNO - Kecil
C TMNO - Sedang
D Tindakan Kegawatdaruratan Medik
Persalinan Normal
1.10.1004.[Link] A.1 Pelayanan Umum
1.10.1004.[Link] A.4 Pelayanan Penunjang Medik
A Pelayanan Patologi Klinik
Rp 417,000
( Laboratorium )
1.10.1004.[Link] B
Pemeriksaan Radiodiagnostik dan
Diagnostik Elektromedik Sedang-Rawat
Jalan
1.10.1004.[Link] A.6 Tarif Pemakaian Ambulance/Puskesmas
Keliling/Mobil Jenasah
A Ambulance Transport
B Ambulance Rujukan
C Ambulance Emergency
[Link].2.04 A
Pendapatan dari Penyelenggaraan
Pendidikan dan Pelatihan
B Uang Bimbingan Bidang Kesehatan
JUMLAH SETORAN Rp 792,000

Kalibaru, 16 Januari 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP. 19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP PUSKESMAS

STS NO : 05/RI
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 3,050,000

Terbilang (dengan huruf) : ( Tiga Juta Lima Puluh Ribu Rupiah )

Penerimaan tanggal :06 - 01 - 2020 s/d 11 -01-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5. Pelayanan rawat inap :

A Kamar

Kelas I Rp -

Kelas II Rp 1,500,000

Kelas III Rp 480,000

B Makanan dan Miniman Pasien Rp 720,000

C Visite Rp 350,000

Rp -
JUMLAH SETORAN Rp 3,050,000

Kalibaru, 16 Januari 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP:19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
Rp 586,500

48

Rp 586,500 45

e 100
Rp 3,842,000 560
Rp (3,842,000) 255
150
120
1230

10900114000
*****
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN PUSKESMAS

STS NO : 06/RJ
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 1,131,000

Terbilang (dengan huruf) : ( Satu Juta Seratus Tiga Puluh Satu Ribu Rupiah )

Penerimaan tanggal : 16 - 01 - 2020 s/d 21 - 01 -2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5 Pelayanan Kesehatan Lain lain
A Tarif Pengujian Kesehatan Rp -
B Pemeriksaan Visum/Haji Rp -
C
Rawat Kunjungan dan Rujukan Spesimen
Laborat medis dan air serta
makanan/minuman
D Restribusi Catin Rp 240,000
E Restribusi Inap Rp 75,000
1.10.1004.[Link] A.2 TMNO
A TMNO - Sederhana Rp -
B TMNO - Kecil
C TMNO - Sedang
D Tindakan Kegawatdaruratan Medik
Persalinan Normal
1.10.1004.[Link] A.1 Pelayanan Umum
1.10.1004.[Link] A.4 Pelayanan Penunjang Medik
A Pelayanan Patologi Klinik
Rp 816,000
( Laboratorium )
1.10.1004.[Link] B
Pemeriksaan Radiodiagnostik dan
Diagnostik Elektromedik Sedang-Rawat
Jalan
1.10.1004.[Link] A.6 Tarif Pemakaian Ambulance/Puskesmas
Keliling/Mobil Jenasah
A Ambulance Transport
B Ambulance Rujukan
C Ambulance Emergency
[Link].2.04 A
Pendapatan dari Penyelenggaraan
Pendidikan dan Pelatihan
B Uang Bimbingan Bidang Kesehatan
JUMLAH SETORAN Rp 1,131,000

Kalibaru, 23 Januari 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP. 19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP PUSKESMAS

STS NO : 07/RI
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 1,785,000

Terbilang (dengan huruf) : ( Satu Juta Tujuh Ratus Delapan Puluh Lima Ribu Rupiah )

Penerimaan tanggal :12 - 01 - 2020 s/d 18 -01-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5. Pelayanan rawat inap :

A Kamar

Kelas I Rp -

Kelas II Rp 500,000

Kelas III Rp 640,000

B Makanan dan Miniman Pasien Rp 435,000

C Visite Rp 210,000

Rp -
JUMLAH SETORAN Rp 1,785,000

Kalibaru, 23 Januari 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP:19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 5

Rp 586,500

29

Rp 586,500 45

e 100
Rp 2,916,000 560
Rp (2,916,000) 255
150
120
1230

10900114000
*****
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN PUSKESMAS

STS NO : 08/RJ
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 850,000

Terbilang (dengan huruf) : ( Delapan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah )

Penerimaan tanggal : 22 - 01 - 2020 s/d 27 - 01 -2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5 Pelayanan Kesehatan Lain lain
A Tarif Pengujian Kesehatan Rp -
B Pemeriksaan Visum/Haji Rp -
C
Rawat Kunjungan dan Rujukan Spesimen
Laborat medis dan air serta
makanan/minuman
D Restribusi Catin Rp 120,000
E Restribusi Inap Rp 165,000
1.10.1004.[Link] A.2 TMNO
A TMNO - Sederhana Rp -
B TMNO - Kecil
C TMNO - Sedang
D Tindakan Kegawatdaruratan Medik
Persalinan Normal
1.10.1004.[Link] A.1 Pelayanan Umum
1.10.1004.[Link] A.4 Pelayanan Penunjang Medik
A Pelayanan Patologi Klinik
Rp 565,000
( Laboratorium )
1.10.1004.[Link] B
Pemeriksaan Radiodiagnostik dan
Diagnostik Elektromedik Sedang-Rawat
Jalan
1.10.1004.[Link] A.6 Tarif Pemakaian Ambulance/Puskesmas
Keliling/Mobil Jenasah
A Ambulance Transport
B Ambulance Rujukan
C Ambulance Emergency
[Link].2.04 A
Pendapatan dari Penyelenggaraan
Pendidikan dan Pelatihan
B Uang Bimbingan Bidang Kesehatan
JUMLAH SETORAN Rp 850,000

Kalibaru, 28 Januari 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP. 19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP PUSKESMAS

STS NO : 09/RI
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 4,840,000

Terbilang (dengan huruf) : ( Empat Juta Delapan Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah )

Penerimaan tanggal :19 - 01 - 2020 s/d 26 -01-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5. Pelayanan rawat inap :

A Kamar

Kelas I Rp -

Kelas II Rp 2,200,000

Kelas III Rp 960,000

B Makanan dan Miniman Pasien Rp 1,110,000

C Visite Rp 570,000

Rp -
JUMLAH SETORAN Rp 4,840,000

Kalibaru, 28 Januari 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP:19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 5

165

2200

960

570

Rp 586,500 1110

74 230

Rp 586,500 45 5235

Rp 5,690,000 e 100
Rp 5,690,000 560
Rp - 255
150
120
1230

10900114000
*****
 LAPORAN REKAPITULASI
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN
PUSKESMAS KALIBARU KULON

BULAN : JANUARI
TAHUN : 2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5 Pelayanan Kesehatan Lain lain Rp -
A Tarif Pengujian Kesehatan Rp -
B Pemeriksaan Visum/Haji Rp -
C
Rawat Kunjungan dan Rujukan Spesimen
Laborat medis dan air serta Rp -
makanan/minuman
D Restribusi Catin Rp 670,000
E Restribusi Inap Rp 390,000
1.10.1004.[Link] A.2 TMNO Rp -
A TMNO - Sederhana Rp -
B TMNO - Kecil Rp -
C TMNO - Sedang Rp -
D Tindakan Kegawatdaruratan Medik
Rp -
Persalinan Normal
1.10.1004.[Link] A.1 Pelayanan Umum Rp -
1.10.1004.[Link] A.4 Pelayanan Penunjang Medik Rp -
A Pelayanan Patologi Klinik
Rp 2,263,000
( Laboratorium )
1.10.1004.[Link] B
Pemeriksaan Radiodiagnostik dan
Diagnostik Elektromedik Sedang-Rawat Rp -
Jalan
1.10.1004.[Link] A.6 Tarif Pemakaian Ambulance/Puskesmas
Keliling/Mobil Jenasah Rp -

A Ambulance Transport Rp -
B Ambulance Rujukan Rp -
C Ambulance Emergency Rp -
[Link].2.04 A
Pendapatan dari Penyelenggaraan Rp -
Pendidikan dan Pelatihan
B Uang Bimbingan Bidang Kesehatan Rp -
JUMLAH SETORAN Rp 3,323,000

Kalibaru, 28 Januari 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP. 19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP PUSKESMAS

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5. Pelayanan rawat inap :

A Kamar

Kelas I Rp -

Kelas II Rp 4,300,000

Kelas III Rp 2,640,000

B Makanan dan Miniman Pasien Rp 2,520,000

C Visite Rp 1,280,000

Rp -

JUMLAH SETORAN Rp 10,740,000

Kalibaru, 28 Januari 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP:19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN PUSKESMAS

STS NO : 10/RJ
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 727,000

Terbilang (dengan huruf) : ( Tujuh Ratus Dua Puluh Tujuh Ribu Rupiah )

Penerimaan tanggal : 28 - 01 - 2020 s/d 01 - 02 -2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5 Pelayanan Kesehatan Lain lain
A Tarif Pengujian Kesehatan Rp -
B Pemeriksaan Visum/Haji Rp -
C
Rawat Kunjungan dan Rujukan Spesimen
Laborat medis dan air serta
makanan/minuman
D Restribusi Catin Rp 150,000
E Restribusi Inap Rp 75,000
1.10.1004.[Link] A.2 TMNO
A TMNO - Sederhana Rp -
B TMNO - Kecil
C TMNO - Sedang
D Tindakan Kegawatdaruratan Medik
Persalinan Normal
1.10.1004.[Link] A.1 Pelayanan Umum
1.10.1004.[Link] A.4 Pelayanan Penunjang Medik
A Pelayanan Patologi Klinik
Rp 502,000
( Laboratorium )
1.10.1004.[Link] B
Pemeriksaan Radiodiagnostik dan
Diagnostik Elektromedik Sedang-Rawat
Jalan
1.10.1004.[Link] A.6 Tarif Pemakaian Ambulance/Puskesmas
Keliling/Mobil Jenasah
A Ambulance Transport
B Ambulance Rujukan
C Ambulance Emergency
[Link].2.04 A
Pendapatan dari Penyelenggaraan
Pendidikan dan Pelatihan
B Uang Bimbingan Bidang Kesehatan
JUMLAH SETORAN Rp 727,000

Kalibaru, 03 Pebruari 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP. 19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP PUSKESMAS

STS NO : 11/RI
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 1,795,000

Terbilang (dengan huruf) : ( Satu Juta Tujuh Ratus Sembilan Puluh Lima Ribu Rupiah )

Penerimaan tanggal :27 - 01 - 2020 s/d 02 -02-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5. Pelayanan rawat inap :

A Kamar

Kelas I Rp -

Kelas II Rp 900,000

Kelas III Rp 320,000

B Makanan dan Miniman Pasien Rp 375,000

C Visite Rp 200,000

Rp -
JUMLAH SETORAN Rp 1,795,000

Kalibaru, 03 Pebruari 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP:19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 5

165

2200

960

570

Rp 586,500 1110

25 230

Rp 586,500 45 5235

e 100
Rp 2,522,000 560
Rp (2,522,000) 255
150
120
1230

10900114000
*****
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN PUSKESMAS

STS NO : 12/RJ
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 875,000

Terbilang (dengan huruf) : ( Dealapan Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah )

Penerimaan tanggal : 04 - 02 - 2020 s/d 08 - 02 -2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5 Pelayanan Kesehatan Lain lain
A Tarif Pengujian Kesehatan Rp -
B Pemeriksaan Visum/Haji Rp -
C
Rawat Kunjungan dan Rujukan Spesimen
Laborat medis dan air serta
makanan/minuman
D Restribusi Catin Rp 140,000
E Restribusi Inap Rp 120,000
1.10.1004.[Link] A.2 TMNO
A TMNO - Sederhana Rp -
B TMNO - Kecil Rp 200,000
C TMNO - Sedang
D Tindakan Kegawatdaruratan Medik
Persalinan Normal
1.10.1004.[Link] A.1 Pelayanan Umum
1.10.1004.[Link] A.4 Pelayanan Penunjang Medik
A Pelayanan Patologi Klinik
Rp 415,000
( Laboratorium )
1.10.1004.[Link] B
Pemeriksaan Radiodiagnostik dan
Diagnostik Elektromedik Sedang-Rawat
Jalan
1.10.1004.[Link] A.6 Tarif Pemakaian Ambulance/Puskesmas
Keliling/Mobil Jenasah
A Ambulance Transport
B Ambulance Rujukan
C Ambulance Emergency
[Link].2.04 A
Pendapatan dari Penyelenggaraan
Pendidikan dan Pelatihan
B Uang Bimbingan Bidang Kesehatan
JUMLAH SETORAN Rp 875,000

Kalibaru, 10 Pebruari 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP. 19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP PUSKESMAS

STS NO : 13/RI
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 3,985,000

Terbilang (dengan huruf) : Tiga Juta Sembilan Ratus Delapn Puluh Lima Ribu Rupiah)

Penerimaan tanggal : 03 - 02 - 2020 s/d 08 -02-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5. Pelayanan rawat inap :

A Kamar

Kelas I Rp -

Kelas II Rp 2,600,000

Kelas III Rp -

B Makanan dan Miniman Pasien Rp 915,000

C Visite Rp 470,000

Rp -
JUMLAH SETORAN Rp 3,985,000

Kalibaru, 10 Pebruari 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP:19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 5

165

2200

960

570

Rp 586,500 1110

61 230

Rp 586,500 45 5235

Rp 4,860,000 e 100
Rp 4,860,000 560
Rp 875,000 255
150
120
1230

10900114000
*****
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN PUSKESMAS

STS NO : 14/RJ
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 885,000

Terbilang (dengan huruf) : ( Delapan Ratus Delapun Puluh Lima Ribu Rupiah )

Penerimaan tanggal : 09 - 02 - 2020 s/d 12 - 02 -2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5 Pelayanan Kesehatan Lain lain
A Tarif Pengujian Kesehatan Rp -
B Pemeriksaan Visum/Haji Rp -
C
Rawat Kunjungan dan Rujukan Spesimen
Laborat medis dan air serta
makanan/minuman
D Restribusi Catin Rp 140,000
E Restribusi Inap Rp 30,000
1.10.1004.[Link] A.2 TMNO
A TMNO - Sederhana Rp -
B TMNO - Kecil Rp -
C TMNO - Sedang
D Tindakan Kegawatdaruratan Medik
Persalinan Normal
1.10.1004.[Link] A.1 Pelayanan Umum
1.10.1004.[Link] A.4 Pelayanan Penunjang Medik
A Pelayanan Patologi Klinik
Rp 715,000
( Laboratorium )
1.10.1004.[Link] B
Pemeriksaan Radiodiagnostik dan
Diagnostik Elektromedik Sedang-Rawat
Jalan
1.10.1004.[Link] A.6 Tarif Pemakaian Ambulance/Puskesmas
Keliling/Mobil Jenasah
A Ambulance Transport
B Ambulance Rujukan
C Ambulance Emergency
[Link].2.04 A
Pendapatan dari Penyelenggaraan
Pendidikan dan Pelatihan
B Uang Bimbingan Bidang Kesehatan
JUMLAH SETORAN Rp 885,000

Kalibaru, 13 Pebruari 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP. 19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP PUSKESMAS

STS NO : 15/RI
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 635,000

Terbilang (dengan huruf) : (Enam Ratus Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah)

Penerimaan tanggal : 09 - 02 - 2020 s/d 11 -02-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5. Pelayanan rawat inap :

A Kamar

Kelas I Rp -

Kelas II Rp 400,000

Kelas III Rp -

B Makanan dan Miniman Pasien Rp 165,000

C Visite Rp 70,000

Rp -
JUMLAH SETORAN Rp 635,000

Kalibaru, 13 Pebruari 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP:19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 5

165

2200

960

570

Rp 586,500 1110

11 230

Rp 586,500 45 5235

Rp 1,520,000 e 100
Rp 1,520,000 560
Rp - 255
150
120
1230

10900114000
*****
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN PUSKESMAS

STS NO : 16/RJ
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 215,000

Terbilang (dengan huruf) : ( Dua Ratus Lima Belas Ribu Rupiah )

Penerimaan tanggal : 13 - 02 - 2020 s/d 15 - 02 -2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5 Pelayanan Kesehatan Lain lain
A Tarif Pengujian Kesehatan Rp -
B Pemeriksaan Visum/Haji Rp -
C
Rawat Kunjungan dan Rujukan Spesimen
Laborat medis dan air serta
makanan/minuman
D Restribusi Catin Rp 80,000
E Restribusi Inap Rp 45,000
1.10.1004.[Link] A.2 TMNO
A TMNO - Sederhana Rp -
B TMNO - Kecil Rp -
C TMNO - Sedang
D Tindakan Kegawatdaruratan Medik
Persalinan Normal
1.10.1004.[Link] A.1 Pelayanan Umum
1.10.1004.[Link] A.4 Pelayanan Penunjang Medik
A Pelayanan Patologi Klinik
Rp 90,000
( Laboratorium )
1.10.1004.[Link] B
Pemeriksaan Radiodiagnostik dan
Diagnostik Elektromedik Sedang-Rawat
Jalan
1.10.1004.[Link] A.6 Tarif Pemakaian Ambulance/Puskesmas
Keliling/Mobil Jenasah
A Ambulance Transport
B Ambulance Rujukan
C Ambulance Emergency
[Link].2.04 A
Pendapatan dari Penyelenggaraan
Pendidikan dan Pelatihan
B Uang Bimbingan Bidang Kesehatan
JUMLAH SETORAN Rp 215,000

Kalibaru, 17 Pebruari 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP. 19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP PUSKESMAS

STS NO : 17/RI
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 1,295,000

Terbilang (dengan huruf) : ( Satu Juta Dua Ratus Sembilan Puluh Lima Ribu Rupiah)

Penerimaan tanggal : 12 - 02 - 2020 s/d 17 -02-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5. Pelayanan rawat inap :

A Kamar

Kelas I Rp -

Kelas II Rp 800,000

Kelas III Rp -

B Makanan dan Miniman Pasien Rp 315,000

C Visite Rp 180,000

Rp -
JUMLAH SETORAN Rp 1,295,000

Kalibaru, 17 Pebruari 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP:19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 5

Rp 586,500

21

Rp 586,500

e
Rp 1,510,000
Rp (1,510,000)

10900114000
*****
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN PUSKESMAS

STS NO : 18/RJ
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 70,000

Terbilang (dengan huruf) : ( Tujuh Puluh Ribu Rupiah )

Penerimaan tanggal : 17 - 02 - 2020 s/d 19 - 02 -2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5 Pelayanan Kesehatan Lain lain
A Tarif Pengujian Kesehatan Rp -
B Pemeriksaan Visum/Haji Rp -
C
Rawat Kunjungan dan Rujukan Spesimen
Laborat medis dan air serta
makanan/minuman
D Restribusi Catin Rp 40,000
E Restribusi Inap Rp 30,000
1.10.1004.[Link] A.2 TMNO
A TMNO - Sederhana Rp -
B TMNO - Kecil Rp -
C TMNO - Sedang
D Tindakan Kegawatdaruratan Medik
Persalinan Normal
1.10.1004.[Link] A.1 Pelayanan Umum
1.10.1004.[Link] A.4 Pelayanan Penunjang Medik
A Pelayanan Patologi Klinik
Rp -
( Laboratorium )
1.10.1004.[Link] B
Pemeriksaan Radiodiagnostik dan
Diagnostik Elektromedik Sedang-Rawat
Jalan
1.10.1004.[Link] A.6 Tarif Pemakaian Ambulance/Puskesmas
Keliling/Mobil Jenasah
A Ambulance Transport
B Ambulance Rujukan
C Ambulance Emergency
[Link].2.04 A
Pendapatan dari Penyelenggaraan
Pendidikan dan Pelatihan
B Uang Bimbingan Bidang Kesehatan
JUMLAH SETORAN Rp 70,000

Kalibaru, 20 Pebruari 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP. 19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP PUSKESMAS

STS NO : 19/RI
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 660,000

Terbilang (dengan huruf) : (Enam Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah)

Penerimaan tanggal : 18 - 02 - 2020 s/d 20 -02-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5. Pelayanan rawat inap :

A Kamar

Kelas I Rp -

Kelas II Rp 500,000

Kelas III Rp -

B Makanan dan Miniman Pasien Rp 90,000

C Visite Rp 70,000

Rp -
JUMLAH SETORAN Rp 660,000

Kalibaru, 20 Pebruari 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP:19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 5

Rp 586,500

Rp 586,500

e
Rp 730,000
Rp (730,000)

10900114000
*****
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN PUSKESMAS

STS NO : 20/RJ
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 566,000

Terbilang (dengan huruf) : ( Lima Ratus Enam Puluh Enam Ribu Rupiah )

Penerimaan tanggal : 20 - 02 - 2020 s/d 22 - 02 -2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5 Pelayanan Kesehatan Lain lain
A Tarif Pengujian Kesehatan Rp -
B Pemeriksaan Visum/Haji Rp -
C
Rawat Kunjungan dan Rujukan Spesimen
Laborat medis dan air serta
makanan/minuman
D Restribusi Catin Rp 60,000
E Restribusi Inap Rp 60,000
1.10.1004.[Link] A.2 TMNO
A TMNO - Sederhana Rp -
B TMNO - Kecil Rp -
C TMNO - Sedang
D Tindakan Kegawatdaruratan Medik
Persalinan Normal
1.10.1004.[Link] A.1 Pelayanan Umum
1.10.1004.[Link] A.4 Pelayanan Penunjang Medik
A Pelayanan Patologi Klinik
Rp 446,000
( Laboratorium )
1.10.1004.[Link] B
Pemeriksaan Radiodiagnostik dan
Diagnostik Elektromedik Sedang-Rawat
Jalan
1.10.1004.[Link] A.6 Tarif Pemakaian Ambulance/Puskesmas
Keliling/Mobil Jenasah
A Ambulance Transport
B Ambulance Rujukan
C Ambulance Emergency
[Link].2.04 A
Pendapatan dari Penyelenggaraan
Pendidikan dan Pelatihan
B Uang Bimbingan Bidang Kesehatan
JUMLAH SETORAN Rp 566,000

Kalibaru, 24 Pebruari 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP. 19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP PUSKESMAS

STS NO : 21/RI
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 1,900,000

Terbilang (dengan huruf) : (Satu Juta Sembilan Ratus Ribu Rupiah)

Penerimaan tanggal : 21 - 02 - 2020 s/d 24 -02-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5. Pelayanan rawat inap :

A Kamar

Kelas I Rp -

Kelas II Rp 800,000

Kelas III Rp 320,000

B Makanan dan Miniman Pasien Rp 540,000

C Visite Rp 240,000

Rp -
JUMLAH SETORAN Rp 1,900,000

Kalibaru, 24 Pebruari 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP:19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 5

Rp 586,500

36

Rp 586,500

Rp 2,466,000 e
Rp 2,466,000
Rp -

10900114000
*****
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN PUSKESMAS

STS NO : 22/RJ
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 365,000

Terbilang (dengan huruf) : ( Tiga Ratus Enam Puluh Lima Ribu Rupiah )

Penerimaan tanggal : 23 - 02 - 2020 s/d 26 - 02 -2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5 Pelayanan Kesehatan Lain lain
A Tarif Pengujian Kesehatan Rp -
B Pemeriksaan Visum/Haji Rp -
C
Rawat Kunjungan dan Rujukan Spesimen
Laborat medis dan air serta
makanan/minuman
D Restribusi Catin Rp 60,000
E Restribusi Inap Rp 15,000
1.10.1004.[Link] A.2 TMNO
A TMNO - Sederhana Rp -
B TMNO - Kecil Rp -
C TMNO - Sedang
D Tindakan Kegawatdaruratan Medik
Persalinan Normal
1.10.1004.[Link] A.1 Pelayanan Umum
1.10.1004.[Link] A.4 Pelayanan Penunjang Medik
A Pelayanan Patologi Klinik
Rp 290,000
( Laboratorium )
1.10.1004.[Link] B
Pemeriksaan Radiodiagnostik dan
Diagnostik Elektromedik Sedang-Rawat
Jalan
1.10.1004.[Link] A.6 Tarif Pemakaian Ambulance/Puskesmas
Keliling/Mobil Jenasah
A Ambulance Transport
B Ambulance Rujukan
C Ambulance Emergency
[Link].2.04 A
Pendapatan dari Penyelenggaraan
Pendidikan dan Pelatihan
B Uang Bimbingan Bidang Kesehatan
JUMLAH SETORAN Rp 365,000

Kalibaru, 27 Pebruari 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP. 19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP PUSKESMAS

STS NO : 23/RI
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 440,000

Terbilang (dengan huruf) : ( Empat Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah)

Penerimaan tanggal : 25 - 02 - 2020 s/d 27 -02-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5. Pelayanan rawat inap :

A Kamar

Kelas I Rp -

Kelas II Rp 300,000

Kelas III Rp -

B Makanan dan Miniman Pasien Rp 90,000

C Visite Rp 50,000

Rp -
JUMLAH SETORAN Rp 440,000

Kalibaru, 27 Pebruari 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP:19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
Rp 586,500

Rp 586,500

Rp 805,000
Rp (805,000)

10900114000
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN PUSKESMAS

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5 Pelayanan Kesehatan Lain lain Rp -
A Tarif Pengujian Kesehatan Rp -
B Pemeriksaan Visum/Haji Rp -
C
Rawat Kunjungan dan Rujukan Spesimen
Laborat medis dan air serta Rp -
makanan/minuman
D Restribusi Catin Rp 670,000
E Restribusi Inap Rp 375,000
1.10.1004.[Link] A.2 TMNO Rp -
A TMNO - Sederhana Rp -
B TMNO - Kecil Rp 200,000
C TMNO - Sedang Rp -
D Tindakan Kegawatdaruratan Medik
Rp -
Persalinan Normal
1.10.1004.[Link] A.1 Pelayanan Umum Rp -
1.10.1004.[Link] A.4 Pelayanan Penunjang Medik Rp -
A Pelayanan Patologi Klinik
Rp 2,458,000
( Laboratorium )
1.10.1004.[Link] B
Pemeriksaan Radiodiagnostik dan
Diagnostik Elektromedik Sedang-Rawat Rp -
Jalan
1.10.1004.[Link] A.6 Tarif Pemakaian Ambulance/Puskesmas
Keliling/Mobil Jenasah Rp -

A Ambulance Transport Rp -
B Ambulance Rujukan Rp -
C Ambulance Emergency Rp -
[Link].2.04 A
Pendapatan dari Penyelenggaraan Rp -
Pendidikan dan Pelatihan
B Uang Bimbingan Bidang Kesehatan Rp -
JUMLAH SETORAN Rp 3,703,000

PEB 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP. 19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
Rp 1,045,000

0
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP PUSKESMAS

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5. Pelayanan rawat inap :

A Kamar Rp -

Kelas I Rp -

Kelas II Rp 6,300,000

Kelas III Rp 640,000

B Makanan dan Miniman Pasien Rp 2,490,000

C Visite Rp 1,280,000

Rp -

JUMLAH SETORAN Rp 10,710,000

PEB 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP:19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
-1,110,000
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN PUSKESMAS

STS NO : 24/RJ
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 340,000

Terbilang (dengan huruf) : ( Tiga Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah )

Penerimaan tanggal : 28 - 02 - 2020 s/d 01 - 03 -2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5 Pelayanan Kesehatan Lain lain
A Tarif Pengujian Kesehatan Rp -
B Pemeriksaan Visum/Haji Rp -
C
Rawat Kunjungan dan Rujukan Spesimen
Laborat medis dan air serta
makanan/minuman
D Restribusi Catin Rp 40,000
E Restribusi Inap Rp 75,000
1.10.1004.[Link] A.2 TMNO
A TMNO - Sederhana Rp -
B TMNO - Kecil Rp -
C TMNO - Sedang
D Tindakan Kegawatdaruratan Medik
Persalinan Normal
1.10.1004.[Link] A.1 Pelayanan Umum
1.10.1004.[Link] A.4 Pelayanan Penunjang Medik
A Pelayanan Patologi Klinik
Rp 225,000
( Laboratorium )
1.10.1004.[Link] B
Pemeriksaan Radiodiagnostik dan
Diagnostik Elektromedik Sedang-Rawat
Jalan
1.10.1004.[Link] A.6 Tarif Pemakaian Ambulance/Puskesmas
Keliling/Mobil Jenasah
A Ambulance Transport
B Ambulance Rujukan
C Ambulance Emergency
[Link].2.04 A
Pendapatan dari Penyelenggaraan
Pendidikan dan Pelatihan
B Uang Bimbingan Bidang Kesehatan
JUMLAH SETORAN Rp 340,000

Kalibaru,02 Maret 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP. 19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
Rp 115,000
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP PUSKESMAS

STS NO : 25/RI
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 2,320,000

Terbilang (dengan huruf) : ( Dua Juta Tiga Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah)

Penerimaan tanggal : 28 - 02 - 2020 s/d 02 -03-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5. Pelayanan rawat inap :

A Kamar

Kelas I Rp -

Kelas II Rp 1,000,000

Kelas III Rp 480,000

B Makanan dan Miniman Pasien Rp 540,000

C Visite Rp 300,000

Rp -
JUMLAH SETORAN Rp 2,320,000

Kalibaru,02 Maret 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP:19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
Rp 586,500

Rp 586,500

Rp 2,660,000
Rp (2,660,000)

10900114000
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN PUSKESMAS

STS NO : 26/RJ
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 540,000

Terbilang (dengan huruf) : ( Lima Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah )

Penerimaan tanggal : 02 - 03 - 2020 s/d 04 - 03 -2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5 Pelayanan Kesehatan Lain lain
A Tarif Pengujian Kesehatan Rp -
B Pemeriksaan Visum/Haji Rp -
C
Rawat Kunjungan dan Rujukan Spesimen
Laborat medis dan air serta
makanan/minuman
D Restribusi Catin Rp 200,000
E Restribusi Inap Rp 30,000
1.10.1004.[Link] A.2 TMNO
A TMNO - Sederhana Rp -
B TMNO - Kecil Rp -
C TMNO - Sedang
D Tindakan Kegawatdaruratan Medik
Persalinan Normal
1.10.1004.[Link] A.1 Pelayanan Umum
1.10.1004.[Link] A.4 Pelayanan Penunjang Medik
A Pelayanan Patologi Klinik
Rp 310,000
( Laboratorium )
1.10.1004.[Link] B
Pemeriksaan Radiodiagnostik dan
Diagnostik Elektromedik Sedang-Rawat
Jalan
1.10.1004.[Link] A.6 Tarif Pemakaian Ambulance/Puskesmas
Keliling/Mobil Jenasah
A Ambulance Transport
B Ambulance Rujukan
C Ambulance Emergency
[Link].2.04 A
Pendapatan dari Penyelenggaraan
Pendidikan dan Pelatihan
B Uang Bimbingan Bidang Kesehatan
JUMLAH SETORAN Rp 540,000

Kalibaru,05 Maret 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP. 19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
Rp 230,000
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP PUSKESMAS

STS NO : 27/RI
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 925,000

Terbilang (dengan huruf) : ( Sembilan Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah)

Penerimaan tanggal : 03 - 03 - 2020 s/d 05 -03-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5. Pelayanan rawat inap :

A Kamar

Kelas I Rp -

Kelas II Rp 600,000

Kelas III Rp -

B Makanan dan Miniman Pasien Rp 225,000

C Visite Rp 100,000

Rp -
JUMLAH SETORAN Rp 925,000

Kalibaru,05 Maret 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP:19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 s

Rp 586,500

Rp 586,500

Rp 1,465,000
Rp 1,465,000
Rp -

10900114000
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN PUSKESMAS

STS NO : 28/RJ
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 425,000

Terbilang (dengan huruf) : ( Empat Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah )

Penerimaan tanggal : 05 - 03 - 2020 s/d 08 - 03 -2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5 Pelayanan Kesehatan Lain lain
A Tarif Pengujian Kesehatan Rp -
B Pemeriksaan Visum/Haji Rp -
C
Rawat Kunjungan dan Rujukan Spesimen
Laborat medis dan air serta
makanan/minuman
D Restribusi Catin Rp 90,000
E Restribusi Inap Rp 30,000
1.10.1004.[Link] A.2 TMNO
A TMNO - Sederhana Rp -
B TMNO - Kecil Rp -
C TMNO - Sedang
D Tindakan Kegawatdaruratan Medik
Persalinan Normal
1.10.1004.[Link] A.1 Pelayanan Umum
1.10.1004.[Link] A.4 Pelayanan Penunjang Medik
A Pelayanan Patologi Klinik
Rp 305,000
( Laboratorium )
1.10.1004.[Link] B
Pemeriksaan Radiodiagnostik dan
Diagnostik Elektromedik Sedang-Rawat
Jalan
1.10.1004.[Link] A.6 Tarif Pemakaian Ambulance/Puskesmas
Keliling/Mobil Jenasah
A Ambulance Transport
B Ambulance Rujukan
C Ambulance Emergency
[Link].2.04 A
Pendapatan dari Penyelenggaraan
Pendidikan dan Pelatihan
B Uang Bimbingan Bidang Kesehatan
JUMLAH SETORAN Rp 425,000

Kalibaru,09 Maret 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP. 19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
Rp 120,000
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP PUSKESMAS

STS NO : 29/RI
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 555,000

Terbilang (dengan huruf) : ( Lima Ratus Lima Puluh Lima Ribu Rupiah)

Penerimaan tanggal : 06 - 03 - 2020 s/d 09 -03-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5. Pelayanan rawat inap :

A Kamar

Kelas I Rp -

Kelas II Rp 300,000

Kelas III Rp 80,000

B Makanan dan Miniman Pasien Rp 105,000

C Visite Rp 70,000

Rp -
JUMLAH SETORAN Rp 555,000

Kalibaru,09 Maret 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP:19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 s

Rp 586,500

Rp 586,500

Rp 980,000

Rp 980,000

10900114000
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN PUSKESMAS

STS NO : 30/RJ
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 317,000

Terbilang (dengan huruf) : ( Tiga Ratus Tujuh Belas Ribu Rupiah )

Penerimaan tanggal : 09 - 03 - 2020 s/d 16 - 03 -2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5 Pelayanan Kesehatan Lain lain
A Tarif Pengujian Kesehatan Rp -
B Pemeriksaan Visum/Haji Rp -
C
Rawat Kunjungan dan Rujukan Spesimen
Laborat medis dan air serta
makanan/minuman
D Restribusi Catin Rp -
E Restribusi Inap Rp 75,000
1.10.1004.[Link] A.2 TMNO
A TMNO - Sederhana Rp 7,000
B TMNO - Kecil Rp 100,000
C TMNO - Sedang
D Tindakan Kegawatdaruratan Medik
Persalinan Normal
1.10.1004.[Link] A.1 Pelayanan Umum
1.10.1004.[Link] A.4 Pelayanan Penunjang Medik
A Pelayanan Patologi Klinik
Rp 135,000
( Laboratorium )
1.10.1004.[Link] B
Pemeriksaan Radiodiagnostik dan
Diagnostik Elektromedik Sedang-Rawat
Jalan
1.10.1004.[Link] A.6 Tarif Pemakaian Ambulance/Puskesmas
Keliling/Mobil Jenasah
A Ambulance Transport
B Ambulance Rujukan
C Ambulance Emergency
[Link].2.04 A
Pendapatan dari Penyelenggaraan
Pendidikan dan Pelatihan
B Uang Bimbingan Bidang Kesehatan
JUMLAH SETORAN Rp 317,000

Kalibaru,16 Maret 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP. 19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
Rp 75,000
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP PUSKESMAS

STS NO : 31/RI
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 2,125,000

Terbilang (dengan huruf) : ( Dua Juta Seratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah)

Penerimaan tanggal : 10 - 03 - 2020 s/d 16 -03-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5. Pelayanan rawat inap :

A Kamar

Kelas I Rp -

Kelas II Rp 1,300,000

Kelas III Rp -

B Makanan dan Miniman Pasien Rp 555,000

C Visite Rp 270,000

Rp -
JUMLAH SETORAN Rp 2,125,000

Kalibaru,16 Maret 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP:19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 s

Rp 586,500

37

Rp 586,500

Rp 2,442,000
Rp 2,442,000
Rp -

10900114000
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN PUSKESMAS

STS NO : 32/RJ
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 640,000

Terbilang (dengan huruf) : ( Enam Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah )

Penerimaan tanggal : 16 - 03 - 2020 s/d 17 - 03 -2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5 Pelayanan Kesehatan Lain lain
A Tarif Pengujian Kesehatan Rp -
B Pemeriksaan Visum/Haji Rp -
C
Rawat Kunjungan dan Rujukan Spesimen
Laborat medis dan air serta
makanan/minuman
D Restribusi Catin Rp 300,000
E Restribusi Inap Rp -
1.10.1004.[Link] A.2 TMNO
A TMNO - Sederhana Rp -
B TMNO - Kecil Rp -
C TMNO - Sedang
D Tindakan Kegawatdaruratan Medik
Persalinan Normal
1.10.1004.[Link] A.1 Pelayanan Umum
1.10.1004.[Link] A.4 Pelayanan Penunjang Medik
A Pelayanan Patologi Klinik
Rp 340,000
( Laboratorium )
1.10.1004.[Link] B
Pemeriksaan Radiodiagnostik dan
Diagnostik Elektromedik Sedang-Rawat
Jalan
1.10.1004.[Link] A.6 Tarif Pemakaian Ambulance/Puskesmas
Keliling/Mobil Jenasah
A Ambulance Transport
B Ambulance Rujukan
C Ambulance Emergency
[Link].2.04 A
Pendapatan dari Penyelenggaraan
Pendidikan dan Pelatihan
B Uang Bimbingan Bidang Kesehatan
JUMLAH SETORAN Rp 640,000

Kalibaru,17 Maret 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP. 19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
Rp 300,000
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP PUSKESMAS

STS NO : 33/RI
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 2,585,000

Terbilang (dengan huruf) : ( Dua Juta Lima Ratus Delapan Puluh Lima Ribu Rupiah)

Penerimaan tanggal : 17 - 03 - 2020 s/d 20 -03-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5. Pelayanan rawat inap :

A Kamar

Kelas I Rp -

Kelas II Rp 800,000

Kelas III Rp 720,000

B Makanan dan Miniman Pasien Rp 705,000

C Visite Rp 360,000

Rp -
JUMLAH SETORAN Rp 2,585,000

Kalibaru,20 Maret 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP:19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 s

Rp 586,500

47

Rp 586,500

Rp 3,675,000
Rp 3,675,000
Rp -

10900114000
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN PUSKESMAS

STS NO : 34/RJ
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 1,090,000

Terbilang (dengan huruf) : ( Satu Juta Sembilan Puluh Ribu Rupiah )

Penerimaan tanggal : 18 - 03 - 2020 s/d 20 - 03 -2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5 Pelayanan Kesehatan Lain lain
A Tarif Pengujian Kesehatan Rp -
B Pemeriksaan Visum/Haji Rp -
C
Rawat Kunjungan dan Rujukan Spesimen
Laborat medis dan air serta
makanan/minuman
D Restribusi Catin Rp 240,000
E Restribusi Inap Rp 75,000
1.10.1004.[Link] A.2 TMNO
A TMNO - Sederhana Rp -
B TMNO - Kecil Rp 100,000
C TMNO - Sedang
D Tindakan Kegawatdaruratan Medik
Persalinan Normal
1.10.1004.[Link] A.1 Pelayanan Umum
1.10.1004.[Link] A.4 Pelayanan Penunjang Medik
A Pelayanan Patologi Klinik
Rp 675,000
( Laboratorium )
1.10.1004.[Link] B
Pemeriksaan Radiodiagnostik dan
Diagnostik Elektromedik Sedang-Rawat
Jalan
1.10.1004.[Link] A.6 Tarif Pemakaian Ambulance/Puskesmas
Keliling/Mobil Jenasah
A Ambulance Transport
B Ambulance Rujukan
C Ambulance Emergency
[Link].2.04 A
Pendapatan dari Penyelenggaraan
Pendidikan dan Pelatihan
B Uang Bimbingan Bidang Kesehatan
JUMLAH SETORAN Rp 1,090,000

Kalibaru,20 Maret 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP. 19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
Rp 315,000
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP PUSKESMAS

STS NO : 35/RI
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 1,420,000

Terbilang (dengan huruf) : ( Satu Juta Empat Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah)

Penerimaan tanggal : 21 - 03 - 2020 s/d 23 -03-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5. Pelayanan rawat inap :

A Kamar

Kelas I Rp -

Kelas II Rp 500,000

Kelas III Rp 400,000

B Makanan dan Miniman Pasien Rp 330,000

C Visite Rp 190,000

Rp -
JUMLAH SETORAN Rp 1,420,000

Kalibaru,23 Maret 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP:19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 s 100

60

400

Rp 586,500 500

22 190

Rp 586,500 330

90
Rp 1,670,000 1670
Rp (1,670,000)

10900114000
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN PUSKESMAS

STS NO : 36/RJ
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 250,000

Terbilang (dengan huruf) : ( Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah )

Penerimaan tanggal : 21 - 03 - 2020 s/d 23 - 03 -2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5 Pelayanan Kesehatan Lain lain
A Tarif Pengujian Kesehatan Rp -
B Pemeriksaan Visum/Haji Rp -
C
Rawat Kunjungan dan Rujukan Spesimen
Laborat medis dan air serta
makanan/minuman
D Restribusi Catin Rp -
E Restribusi Inap Rp 60,000
1.10.1004.[Link] A.2 TMNO
A TMNO - Sederhana Rp -
B TMNO - Kecil Rp 100,000
C TMNO - Sedang
D Tindakan Kegawatdaruratan Medik
Persalinan Normal
1.10.1004.[Link] A.1 Pelayanan Umum
1.10.1004.[Link] A.4 Pelayanan Penunjang Medik
A Pelayanan Patologi Klinik
Rp 90,000
( Laboratorium )
1.10.1004.[Link] B
Pemeriksaan Radiodiagnostik dan
Diagnostik Elektromedik Sedang-Rawat
Jalan
1.10.1004.[Link] A.6 Tarif Pemakaian Ambulance/Puskesmas
Keliling/Mobil Jenasah
A Ambulance Transport
B Ambulance Rujukan
C Ambulance Emergency
[Link].2.04 A
Pendapatan dari Penyelenggaraan
Pendidikan dan Pelatihan
B Uang Bimbingan Bidang Kesehatan
JUMLAH SETORAN Rp 250,000

Kalibaru,23 Maret 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP. 19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
Rp 60,000
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP PUSKESMAS

STS NO : 37/RI
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 1,890,000

Terbilang (dengan huruf) : ( Satu Juta Delapan Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah)

Penerimaan tanggal : 24 - 03 - 2020 s/d 30 -03-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5. Pelayanan rawat inap :

A Kamar

Kelas I Rp -

Kelas II Rp 1,200,000

Kelas III Rp -

B Makanan dan Miniman Pasien Rp 480,000

C Visite Rp 210,000

Rp -
JUMLAH SETORAN Rp 1,890,000

Kalibaru,30 Maret 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP:19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 s 100

60

400

Rp 586,500 500

32 190

Rp 586,500 330

Rp 2,722,000 90
Rp 2,722,000 1670
Rp -

10900114000
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN PUSKESMAS

STS NO : 38/RJ
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 832,000

Terbilang (dengan huruf) : ( Delapan Ratus Tiga Puluh Ribu Dua Rupiah )

Penerimaan tanggal : 24 - 03 - 2020 s/d 30 - 03 -2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5 Pelayanan Kesehatan Lain lain
A Tarif Pengujian Kesehatan Rp -
B Pemeriksaan Visum/Haji Rp -
C
Rawat Kunjungan dan Rujukan Spesimen
Laborat medis dan air serta
makanan/minuman
D Restribusi Catin Rp 100,000
E Restribusi Inap Rp 45,000
1.10.1004.[Link] A.2 TMNO
A TMNO - Sederhana Rp -
B TMNO - Kecil Rp 40,000
C TMNO - Sedang Rp 200,000
D Tindakan Kegawatdaruratan Medik
Persalinan Normal
1.10.1004.[Link] A.1 Pelayanan Umum
1.10.1004.[Link] A.4 Pelayanan Penunjang Medik
A Pelayanan Patologi Klinik
Rp 447,000
( Laboratorium )
1.10.1004.[Link] B
Pemeriksaan Radiodiagnostik dan
Diagnostik Elektromedik Sedang-Rawat
Jalan
1.10.1004.[Link] A.6 Tarif Pemakaian Ambulance/Puskesmas
Keliling/Mobil Jenasah
A Ambulance Transport
B Ambulance Rujukan
C Ambulance Emergency
[Link].2.04 A
Pendapatan dari Penyelenggaraan
Pendidikan dan Pelatihan
B Uang Bimbingan Bidang Kesehatan
JUMLAH SETORAN Rp 832,000

Kalibaru,30 Maret 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP. 19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
Rp 145,000 Rp 1,360,000

Rp 2,527,000
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN PUSKESMAS

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5 Pelayanan Kesehatan Lain lain Rp -
A Tarif Pengujian Kesehatan Rp -
B Pemeriksaan Visum/Haji Rp -
C
Rawat Kunjungan dan Rujukan Spesimen
Laborat medis dan air serta Rp -
makanan/minuman
D Restribusi Catin Rp 970,000
E Restribusi Inap Rp 390,000
1.10.1004.[Link] A.2 TMNO Rp -
A TMNO - Sederhana Rp 7,000
B TMNO - Kecil Rp 340,000
C TMNO - Sedang Rp 200,000
D Tindakan Kegawatdaruratan Medik
Rp -
Persalinan Normal
1.10.1004.[Link] A.1 Pelayanan Umum Rp -
1.10.1004.[Link] A.4 Pelayanan Penunjang Medik Rp -
A Pelayanan Patologi Klinik
Rp 2,527,000
( Laboratorium )
1.10.1004.[Link] B
Pemeriksaan Radiodiagnostik dan
Diagnostik Elektromedik Sedang-Rawat Rp -
Jalan
1.10.1004.[Link] A.6 Tarif Pemakaian Ambulance/Puskesmas
Keliling/Mobil Jenasah Rp -

A Ambulance Transport Rp -
B Ambulance Rujukan Rp -
C Ambulance Emergency Rp -
[Link].2.04 A
Pendapatan dari Penyelenggaraan Rp -
Pendidikan dan Pelatihan
B Uang Bimbingan Bidang Kesehatan Rp -
JUMLAH SETORAN Rp 4,434,000

MARET 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP. 19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
Rp 1,360,000

731,000
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP PUSKESMAS

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5. Pelayanan rawat inap :

A Kamar

Kelas I Rp -

Kelas II Rp 5,700,000

Kelas III Rp 1,680,000

B Makanan dan Miniman Pasien Rp 2,940,000

C Visite Rp 1,500,000

Rp -
JUMLAH SETORAN Rp 11,820,000

MARET 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP:19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
0
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP PUSKESMAS

STS NO : 39/RI
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 2,125,000

Terbilang (dengan huruf) : (Dua Juta Seratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah)

Penerimaan tanggal : 31 - 03 - 2020 s/d 03 -04-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5. Pelayanan rawat inap :

A Kamar

Kelas I Rp -

Kelas II Rp 1,100,000

Kelas III Rp 240,000

B Makanan dan Miniman Pasien Rp 525,000

C Visite Rp 260,000

Rp -
JUMLAH SETORAN Rp 2,125,000

Kalibaru,03 April 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP:19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 s 60

1100

240

Rp 586,500 525

35 250

Rp 585 135

Rp 2,905,000
Rp 2,905,000 2310
Rp -

10900114000
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN PUSKESMAS

STS NO : 40/RJ
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 780,000

Terbilang (dengan huruf) : ( Tujuh Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah )

Penerimaan tanggal : 31 - 03 - 2020 s/d 03 -04-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5 Pelayanan Kesehatan Lain lain
A Tarif Pengujian Kesehatan Rp -
B Pemeriksaan Visum/Haji Rp -
C
Rawat Kunjungan dan Rujukan Spesimen
Laborat medis dan air serta
makanan/minuman
D Restribusi Catin Rp 140,000
E Restribusi Inap Rp 60,000
1.10.1004.[Link] A.2 TMNO
A TMNO - Sederhana Rp -
B TMNO - Kecil Rp 40,000
C TMNO - Sedang
D Tindakan Kegawatdaruratan Medik
Persalinan Normal
1.10.1004.[Link] A.1 Pelayanan Umum
1.10.1004.[Link] A.4 Pelayanan Penunjang Medik
A Pelayanan Patologi Klinik
Rp 540,000
( Laboratorium )
1.10.1004.[Link] B
Pemeriksaan Radiodiagnostik dan
Diagnostik Elektromedik Sedang-Rawat
Jalan
1.10.1004.[Link] A.6 Tarif Pemakaian Ambulance/Puskesmas
Keliling/Mobil Jenasah
A Ambulance Transport
B Ambulance Rujukan
C Ambulance Emergency
[Link].2.04 A
Pendapatan dari Penyelenggaraan
Pendidikan dan Pelatihan
B Uang Bimbingan Bidang Kesehatan
JUMLAH SETORAN Rp 780,000

Kalibaru,03 April 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP. 19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN PUSKESMAS

STS NO : 41/RJ
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 255,000

Terbilang (dengan huruf) : ( Dua Ratus Lima Puluh Lima Ribu Rupiah )

Penerimaan tanggal : 04 - 04 - 2020 s/d 07 -04-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5 Pelayanan Kesehatan Lain lain
A Tarif Pengujian Kesehatan Rp -
B Pemeriksaan Visum/Haji Rp -
C
Rawat Kunjungan dan Rujukan Spesimen
Laborat medis dan air serta
makanan/minuman
D Restribusi Catin Rp 20,000
E Restribusi Inap Rp -
1.10.1004.[Link] A.2 TMNO
A TMNO - Sederhana Rp -
B TMNO - Kecil Rp -
C TMNO - Sedang
D Tindakan Kegawatdaruratan Medik
Persalinan Normal
1.10.1004.[Link] A.1 Pelayanan Umum
1.10.1004.[Link] A.4 Pelayanan Penunjang Medik
A Pelayanan Patologi Klinik
Rp 235,000
( Laboratorium )
1.10.1004.[Link] B
Pemeriksaan Radiodiagnostik dan
Diagnostik Elektromedik Sedang-Rawat
Jalan
1.10.1004.[Link] A.6 Tarif Pemakaian Ambulance/Puskesmas
Keliling/Mobil Jenasah
A Ambulance Transport
B Ambulance Rujukan
C Ambulance Emergency
[Link].2.04 A
Pendapatan dari Penyelenggaraan
Pendidikan dan Pelatihan
B Uang Bimbingan Bidang Kesehatan
JUMLAH SETORAN Rp 255,000

Kalibaru,09 April 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP. 19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP PUSKESMAS

STS NO : 42/RI
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 740,000

Terbilang (dengan huruf) : (Tujuh Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah)

Penerimaan tanggal : 04 - 04 - 2020 s/d 13 -04-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5. Pelayanan rawat inap :

A Kamar

Kelas I Rp -

Kelas II Rp 500,000

Kelas III Rp -

B Makanan dan Miniman Pasien Rp 150,000

C Visite Rp 90,000

Rp -
JUMLAH SETORAN Rp 740,000

Kalibaru,13 April 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP:19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 s 60

1100

240

Rp 586,500 525

10 250

Rp 585 135

Rp 1,010,000
Rp 1,010,000 2310
Rp -

10900114000
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN PUSKESMAS

STS NO : 43/RJ
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 270,000

Terbilang (dengan huruf) : ( Dua Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah )

Penerimaan tanggal : 08 - 04 - 2020 s/d 13 -04-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5 Pelayanan Kesehatan Lain lain
A Tarif Pengujian Kesehatan Rp -
B Pemeriksaan Visum/Haji Rp -
C
Rawat Kunjungan dan Rujukan Spesimen
Laborat medis dan air serta
makanan/minuman
D Restribusi Catin Rp -
E Restribusi Inap Rp 30,000
1.10.1004.[Link] A.2 TMNO
A TMNO - Sederhana Rp -
B TMNO - Kecil Rp -
C TMNO - Sedang
D Tindakan Kegawatdaruratan Medik
Persalinan Normal
1.10.1004.[Link] A.1 Pelayanan Umum
1.10.1004.[Link] A.4 Pelayanan Penunjang Medik
A Pelayanan Patologi Klinik
Rp 240,000
( Laboratorium )
1.10.1004.[Link] B
Pemeriksaan Radiodiagnostik dan
Diagnostik Elektromedik Sedang-Rawat
Jalan
1.10.1004.[Link] A.6 Tarif Pemakaian Ambulance/Puskesmas
Keliling/Mobil Jenasah
A Ambulance Transport
B Ambulance Rujukan
C Ambulance Emergency
[Link].2.04 A
Pendapatan dari Penyelenggaraan
Pendidikan dan Pelatihan
B Uang Bimbingan Bidang Kesehatan
JUMLAH SETORAN Rp 270,000

Kalibaru,13 April 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP. 19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP PUSKESMAS

STS NO : 44/RI
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 590,000

Terbilang (dengan huruf) : (Lima Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah)

Penerimaan tanggal : 14 - 04 - 2020 s/d 24 -04-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5. Pelayanan rawat inap :

A Kamar

Kelas I Rp -

Kelas II Rp -

Kelas III Rp 320,000

B Makanan dan Miniman Pasien Rp 150,000

C Visite Rp 120,000

Rp -
JUMLAH SETORAN Rp 590,000

Kalibaru,27 April 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP:19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 s 15

320

150

Rp 586,500 120

10 65

Rp 1,057,000
Rp 1,057,000 670
Rp -

10900114000
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN PUSKESMAS

STS NO : 45/RJ
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 467,000

Terbilang (dengan huruf) : ( Empar Ratus Enam Puluh Tujuh Ribu Rupiah )

Penerimaan tanggal : 14 - 04 - 2020 s/d 25 -04-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5 Pelayanan Kesehatan Lain lain
A Tarif Pengujian Kesehatan Rp -
B Pemeriksaan Visum/Haji Rp -
C
Rawat Kunjungan dan Rujukan Spesimen
Laborat medis dan air serta
makanan/minuman
D Restribusi Catin Rp 120,000
E Restribusi Inap Rp 15,000
1.10.1004.[Link] A.2 TMNO
A TMNO - Sederhana Rp -
B TMNO - Kecil Rp -
C TMNO - Sedang
D Tindakan Kegawatdaruratan Medik
Persalinan Normal
1.10.1004.[Link] A.1 Pelayanan Umum
1.10.1004.[Link] A.4 Pelayanan Penunjang Medik
A Pelayanan Patologi Klinik
Rp 332,000
( Laboratorium )
1.10.1004.[Link] B
Pemeriksaan Radiodiagnostik dan
Diagnostik Elektromedik Sedang-Rawat
Jalan
1.10.1004.[Link] A.6 Tarif Pemakaian Ambulance/Puskesmas
Keliling/Mobil Jenasah
A Ambulance Transport
B Ambulance Rujukan
C Ambulance Emergency
[Link].2.04 A
Pendapatan dari Penyelenggaraan
Pendidikan dan Pelatihan
B Uang Bimbingan Bidang Kesehatan
JUMLAH SETORAN Rp 467,000

Kalibaru,27 April 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP. 19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN PUSKESMAS

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5 Pelayanan Kesehatan Lain lain -
A Tarif Pengujian Kesehatan -
B Pemeriksaan Visum/Haji -
C
Rawat Kunjungan dan Rujukan Spesimen
Laborat medis dan air serta -
makanan/minuman
D Restribusi Catin 280,000
E Restribusi Inap 105,000
1.10.1004.[Link] A.2 TMNO -
A TMNO - Sederhana -
B TMNO - Kecil 40,000
C TMNO - Sedang -
D Tindakan Kegawatdaruratan Medik
-
Persalinan Normal
1.10.1004.[Link] A.1 Pelayanan Umum -
1.10.1004.[Link] A.4 Pelayanan Penunjang Medik -
A Pelayanan Patologi Klinik
1,347,000
( Laboratorium )
1.10.1004.[Link] B
Pemeriksaan Radiodiagnostik dan
Diagnostik Elektromedik Sedang-Rawat -
Jalan
1.10.1004.[Link] A.6 Tarif Pemakaian Ambulance/Puskesmas
Keliling/Mobil Jenasah -

A Ambulance Transport -
B Ambulance Rujukan -
C Ambulance Emergency -
[Link].2.04 A
Pendapatan dari Penyelenggaraan -
Pendidikan dan Pelatihan
B Uang Bimbingan Bidang Kesehatan Rp -
JUMLAH SETORAN Rp 1,772,000

APRIL 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP. 19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
Rp 385,000

-1,931,000
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP PUSKESMAS

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5. Pelayanan rawat inap :

A Kamar -

Kelas I -

Kelas II 1,600,000

Kelas III 560,000

B Makanan dan Miniman Pasien 825,000

C Visite 470,000

JUMLAH SETORAN Rp 3,455,000

APRIL 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP:19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN PUSKESMAS

STS NO : 46/RJ
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 540,000

Terbilang (dengan huruf) : ( Lima Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah )

Penerimaan tanggal : 27 - 04 - 2020 s/d 04 -05 - 2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5 Pelayanan Kesehatan Lain lain
A Tarif Pengujian Kesehatan Rp -
B Pemeriksaan Visum/Haji Rp -
C
Rawat Kunjungan dan Rujukan Spesimen
Laborat medis dan air serta
makanan/minuman
D Restribusi Catin Rp 20,000
E Restribusi Inap Rp -
1.10.1004.[Link] A.2 TMNO
A TMNO - Sederhana Rp -
B TMNO - Kecil Rp -
C TMNO - Sedang
D Tindakan Kegawatdaruratan Medik
Persalinan Normal
1.10.1004.[Link] A.1 Pelayanan Umum
1.10.1004.[Link] A.4 Pelayanan Penunjang Medik
A Pelayanan Patologi Klinik
Rp 520,000
( Laboratorium )
1.10.1004.[Link] B
Pemeriksaan Radiodiagnostik dan
Diagnostik Elektromedik Sedang-Rawat
Jalan
1.10.1004.[Link] A.6 Tarif Pemakaian Ambulance/Puskesmas
Keliling/Mobil Jenasah
A Ambulance Transport
B Ambulance Rujukan
C Ambulance Emergency
[Link].2.04 A
Pendapatan dari Penyelenggaraan
Pendidikan dan Pelatihan
B Uang Bimbingan Bidang Kesehatan
JUMLAH SETORAN Rp 540,000

Kalibaru,04 Mei 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP. 19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN PUSKESMAS

STS NO : 47/RJ
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 1,120,000

Terbilang (dengan huruf) : ( Satu Juta Seratus Dua Puluh Ribu Rupiah )

Penerimaan tanggal : 05 - 05 - 2020 s/d 14 -05 - 2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5 Pelayanan Kesehatan Lain lain
A Tarif Pengujian Kesehatan Rp -
B Pemeriksaan Visum/Haji Rp -
C
Rawat Kunjungan dan Rujukan Spesimen
Laborat medis dan air serta
makanan/minuman
D Restribusi Catin Rp 180,000
E Restribusi Inap Rp -
1.10.1004.[Link] A.2 TMNO
A TMNO - Sederhana Rp -
B TMNO - Kecil Rp -
C TMNO - Sedang
D Tindakan Kegawatdaruratan Medik
Persalinan Normal
1.10.1004.[Link] A.1 Pelayanan Umum
1.10.1004.[Link] A.4 Pelayanan Penunjang Medik
A Pelayanan Patologi Klinik
Rp 940,000
( Laboratorium )
1.10.1004.[Link] B
Pemeriksaan Radiodiagnostik dan
Diagnostik Elektromedik Sedang-Rawat
Jalan
1.10.1004.[Link] A.6 Tarif Pemakaian Ambulance/Puskesmas
Keliling/Mobil Jenasah
A Ambulance Transport
B Ambulance Rujukan
C Ambulance Emergency
[Link].2.04 A
Pendapatan dari Penyelenggaraan
Pendidikan dan Pelatihan
B Uang Bimbingan Bidang Kesehatan
JUMLAH SETORAN Rp 1,120,000

Kalibaru,14 Mei 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP. 19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN PUSKESMAS

STS NO : 48/RJ
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 495,000

Terbilang (dengan huruf) : ( Empat Ratus Sembilan Puluh Lima Ribu Rupiah )

Penerimaan tanggal : 15 - 05 - 2020 s/d 20 -05 - 2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5 Pelayanan Kesehatan Lain lain
A Tarif Pengujian Kesehatan Rp -
B Pemeriksaan Visum/Haji Rp -
C
Rawat Kunjungan dan Rujukan Spesimen
Laborat medis dan air serta
makanan/minuman
D Restribusi Catin Rp 100,000
E Restribusi Inap Rp 45,000
1.10.1004.[Link] A.2 TMNO
A TMNO - Sederhana Rp -
B TMNO - Kecil Rp -
C TMNO - Sedang
D Tindakan Kegawatdaruratan Medik
Persalinan Normal
1.10.1004.[Link] A.1 Pelayanan Umum
1.10.1004.[Link] A.4 Pelayanan Penunjang Medik
A Pelayanan Patologi Klinik
( Laboratorium )
1.10.1004.[Link] B
Pemeriksaan Radiodiagnostik dan
Diagnostik Elektromedik Sedang-Rawat
Jalan Rp 350,000
1.10.1004.[Link] A.6 Tarif Pemakaian Ambulance/Puskesmas
Keliling/Mobil Jenasah
A Ambulance Transport
B Ambulance Rujukan
C Ambulance Emergency
[Link].2.04 A
Pendapatan dari Penyelenggaraan
Pendidikan dan Pelatihan
B Uang Bimbingan Bidang Kesehatan
JUMLAH SETORAN Rp 495,000

Kalibaru,20 Mei 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP. 19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP PUSKESMAS

STS NO : 49/RI
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 855,000

Terbilang (dengan huruf) : (Delapan Ratus Lima Puluh Lima Ribu Rupiah)

Penerimaan tanggal : 25 - 04 - 2020 s/d 20 -05-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5. Pelayanan rawat inap :

A Kamar

Kelas I Rp -

Kelas II Rp 400,000

Kelas III Rp 160,000

B Makanan dan Miniman Pasien Rp 195,000

C Visite Rp 100,000

Rp -
JUMLAH SETORAN Rp 855,000

Kalibaru,20 Mei 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP:19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 s 15

320

150

Rp 586,500 120

13 65

Rp 1,350,000
Rp 1,350,000 670
Rp -

10900114000
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN PUSKESMAS

STS NO : 50/RJ
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 435,000

Terbilang (dengan huruf) : ( Empat Ratus Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah )

Penerimaan tanggal : 21 - 05 - 2020 s/d 29 -05 - 2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5 Pelayanan Kesehatan Lain lain
A Tarif Pengujian Kesehatan Rp -
B Pemeriksaan Visum/Haji Rp -
C
Rawat Kunjungan dan Rujukan Spesimen
Laborat medis dan air serta
makanan/minuman
D Restribusi Catin Rp 80,000
E Restribusi Inap Rp -
1.10.1004.[Link] A.2 TMNO
A TMNO - Sederhana Rp -
B TMNO - Kecil Rp -
C TMNO - Sedang
D Tindakan Kegawatdaruratan Medik
Persalinan Normal
1.10.1004.[Link] A.1 Pelayanan Umum
1.10.1004.[Link] A.4 Pelayanan Penunjang Medik
A Pelayanan Patologi Klinik
( Laboratorium )
1.10.1004.[Link] B
Pemeriksaan Radiodiagnostik dan
Diagnostik Elektromedik Sedang-Rawat
Jalan Rp 355,000
1.10.1004.[Link] A.6 Tarif Pemakaian Ambulance/Puskesmas
Keliling/Mobil Jenasah
A Ambulance Transport
B Ambulance Rujukan
C Ambulance Emergency
[Link].2.04 A
Pendapatan dari Penyelenggaraan
Pendidikan dan Pelatihan
B Uang Bimbingan Bidang Kesehatan
JUMLAH SETORAN Rp 435,000

Kalibaru,29 Mei 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP. 19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN PUSKESMAS

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5 Pelayanan Kesehatan Lain lain -
A Tarif Pengujian Kesehatan -
B Pemeriksaan Visum/Haji -
C
Rawat Kunjungan dan Rujukan Spesimen
Laborat medis dan air serta -
makanan/minuman
D Restribusi Catin 380,000
E Restribusi Inap 45,000
1.10.1004.[Link] A.2 TMNO -
A TMNO - Sederhana -
B TMNO - Kecil -
C TMNO - Sedang -
D Tindakan Kegawatdaruratan Medik
-
Persalinan Normal
1.10.1004.[Link] A.1 Pelayanan Umum -
1.10.1004.[Link] A.4 Pelayanan Penunjang Medik -
A Pelayanan Patologi Klinik
1,460,000
( Laboratorium )
1.10.1004.[Link] B
Pemeriksaan Radiodiagnostik dan
Diagnostik Elektromedik Sedang-Rawat 705,000
Jalan
1.10.1004.[Link] A.6 Tarif Pemakaian Ambulance/Puskesmas
Keliling/Mobil Jenasah -

A Ambulance Transport -
B Ambulance Rujukan -
C Ambulance Emergency -
[Link].2.04 A
Pendapatan dari Penyelenggaraan -
Pendidikan dan Pelatihan
B Uang Bimbingan Bidang Kesehatan -
JUMLAH SETORAN Rp 2,590,000

MEI 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP. 19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP PUSKESMAS

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5. Pelayanan rawat inap :

A Kamar -

Kelas I -

Kelas II 400,000

Kelas III 160,000

B Makanan dan Miniman Pasien 195,000

C Visite 100,000

JUMLAH SETORAN Rp 855,000

MEI 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP:19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN PUSKESMAS

STS NO : 51/RJ
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 585,000

Terbilang (dengan huruf) : (Lima Ratus Delapan Puluh Lima Ribu Rupiah )

Penerimaan tanggal : 30 - 05 - 2020 s/d 08 -06 - 2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5 Pelayanan Kesehatan Lain lain
A Tarif Pengujian Kesehatan Rp -
B Pemeriksaan Visum/Haji Rp -
C
Rawat Kunjungan dan Rujukan Spesimen
Laborat medis dan air serta
makanan/minuman
D Restribusi Catin Rp 240,000
E Restribusi Inap Rp 30,000
1.10.1004.[Link] A.2 TMNO
A TMNO - Sederhana Rp -
B TMNO - Kecil Rp -
C TMNO - Sedang
D Tindakan Kegawatdaruratan Medik
Persalinan Normal
1.10.1004.[Link] A.1 Pelayanan Umum
1.10.1004.[Link] A.4 Pelayanan Penunjang Medik
A Pelayanan Patologi Klinik
( Laboratorium )
1.10.1004.[Link] B
Pemeriksaan Radiodiagnostik dan
Diagnostik Elektromedik Sedang-Rawat
Jalan Rp 315,000
1.10.1004.[Link] A.6 Tarif Pemakaian Ambulance/Puskesmas
Keliling/Mobil Jenasah
A Ambulance Transport
B Ambulance Rujukan
C Ambulance Emergency
[Link].2.04 A
Pendapatan dari Penyelenggaraan
Pendidikan dan Pelatihan
B Uang Bimbingan Bidang Kesehatan
JUMLAH SETORAN Rp 585,000

Kalibaru,08 Juni 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP. 19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP PUSKESMAS

STS NO : 52/RI
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 795,000

Terbilang (dengan huruf) : (Tujuh Ratus Sembilan Puluh Lima Ribu Rupiah)

Penerimaan tanggal : 21 - 05 - 2020 s/d 08 -06-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5. Pelayanan rawat inap :

A Kamar

Kelas I Rp -

Kelas II Rp 300,000

Kelas III Rp 240,000

B Makanan dan Miniman Pasien Rp 165,000

C Visite Rp 90,000

Rp -
JUMLAH SETORAN Rp 795,000

Kalibaru,08 Juni 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP:19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 s 15

320

150

Rp 586,500 120

11 65

Rp 1,380,000
Rp 1,380,000 670
Rp -

10900114000
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN PUSKESMAS

STS NO : 53/RJ
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 835,000

Terbilang (dengan huruf) : (Delapan RatusTiga Puluh Lima Ribu Rupiah )

Penerimaan tanggal : 09 - 06 - 2020 s/d 15 -06-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5 Pelayanan Kesehatan Lain lain
A Tarif Pengujian Kesehatan Rp -
B Pemeriksaan Visum/Haji Rp -
C
Rawat Kunjungan dan Rujukan Spesimen
Laborat medis dan air serta
makanan/minuman
D Restribusi Catin Rp 290,000
E Restribusi Inap Rp 15,000
1.10.1004.[Link] A.2 TMNO
A TMNO - Sederhana Rp -
B TMNO - Kecil Rp -
C TMNO - Sedang
D Tindakan Kegawatdaruratan Medik
Persalinan Normal
1.10.1004.[Link] A.1 Pelayanan Umum
1.10.1004.[Link] A.4 Pelayanan Penunjang Medik
A Pelayanan Patologi Klinik
( Laboratorium )
1.10.1004.[Link] B
Pemeriksaan Radiodiagnostik dan
Diagnostik Elektromedik Sedang-Rawat
Jalan Rp 530,000
1.10.1004.[Link] A.6 Tarif Pemakaian Ambulance/Puskesmas
Keliling/Mobil Jenasah
A Ambulance Transport
B Ambulance Rujukan
C Ambulance Emergency
[Link].2.04 A
Pendapatan dari Penyelenggaraan
Pendidikan dan Pelatihan
B Uang Bimbingan Bidang Kesehatan
JUMLAH SETORAN Rp 835,000

Kalibaru,15 Juni 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP. 19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP PUSKESMAS

STS NO : 54/RI
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 315,000

Terbilang (dengan huruf) : (Tiga Ratus Lima Belas Ribu Rupiah)

Penerimaan tanggal : 09 - 06 - 2020 s/d 15 -06-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5. Pelayanan rawat inap :

A Kamar

Kelas I Rp -

Kelas II Rp 200,000

Kelas III Rp -

B Makanan dan Miniman Pasien Rp 75,000

C Visite Rp 40,000

Rp -
JUMLAH SETORAN Rp 315,000

Kalibaru,15 Juni 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP:19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 s 15

320

150

Rp 586,500 120

5 65

Rp 1,150,000 670
Rp (1,150,000)

10900114000
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN PUSKESMAS

STS NO : 55/RJ
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 925,000

Terbilang (dengan huruf) : (Sembilan Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah )

Penerimaan tanggal : 16 - 06 - 2020 s/d 22 -06-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5 Pelayanan Kesehatan Lain lain
A Tarif Pengujian Kesehatan Rp -
B Pemeriksaan Visum/Haji Rp -
C
Rawat Kunjungan dan Rujukan Spesimen
Laborat medis dan air serta
makanan/minuman
D Restribusi Catin Rp 260,000
E Restribusi Inap Rp 30,000
1.10.1004.[Link] A.2 TMNO
A TMNO - Sederhana Rp 75,000
B TMNO - Kecil Rp -
C TMNO - Sedang
D Tindakan Kegawatdaruratan Medik
Persalinan Normal
1.10.1004.[Link] A.1 Pelayanan Umum
1.10.1004.[Link] A.4 Pelayanan Penunjang Medik
A Pelayanan Patologi Klinik
Rp 560,000
( Laboratorium )
1.10.1004.[Link] B
Pemeriksaan Radiodiagnostik dan
Diagnostik Elektromedik Sedang-Rawat
Jalan
1.10.1004.[Link] A.6 Tarif Pemakaian Ambulance/Puskesmas
Keliling/Mobil Jenasah
A Ambulance Transport
B Ambulance Rujukan
C Ambulance Emergency
[Link].2.04 A
Pendapatan dari Penyelenggaraan
Pendidikan dan Pelatihan
B Uang Bimbingan Bidang Kesehatan
JUMLAH SETORAN Rp 925,000

Kalibaru,22 Juni 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP. 19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP PUSKESMAS

STS NO : 56/RI
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 935,000

Terbilang (dengan huruf) : (Sembilan Ratus Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah)

Penerimaan tanggal : 16 - 06 - 2020 s/d 22 -06-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5. Pelayanan rawat inap :

A Kamar

Kelas I Rp -

Kelas II Rp 600,000

Kelas III Rp -

B Makanan dan Miniman Pasien Rp 225,000

C Visite Rp 110,000

Rp -
JUMLAH SETORAN Rp 935,000

Kalibaru,22 Juni 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP:19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
Rp 586,500

15

Rp 1,860,000
Rp 1,860,000
Rp -

10900114000
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN PUSKESMAS

STS NO : 578/RJ
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 790,000

Terbilang (dengan huruf) : (Tujuh Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah )

Penerimaan tanggal : 23 - 06 - 2020 s/d 29 -06-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5 Pelayanan Kesehatan Lain lain
A Tarif Pengujian Kesehatan Rp -
B Pemeriksaan Visum/Haji Rp -
C
Rawat Kunjungan dan Rujukan Spesimen
Laborat medis dan air serta
makanan/minuman
D Restribusi Catin Rp 140,000
E Restribusi Inap Rp 60,000
1.10.1004.[Link] A.2 TMNO
A TMNO - Sederhana Rp 150,000
B TMNO - Kecil Rp 140,000
C TMNO - Sedang
D Tindakan Kegawatdaruratan Medik
Persalinan Normal
1.10.1004.[Link] A.1 Pelayanan Umum
1.10.1004.[Link] A.4 Pelayanan Penunjang Medik
A Pelayanan Patologi Klinik
Rp 255,000
( Laboratorium )
1.10.1004.[Link] B
Pemeriksaan Radiodiagnostik dan
Diagnostik Elektromedik Sedang-Rawat
Jalan Rp 45,000
1.10.1004.[Link] A.6 Tarif Pemakaian Ambulance/Puskesmas
Keliling/Mobil Jenasah
A Ambulance Transport
B Ambulance Rujukan
C Ambulance Emergency
[Link].2.04 A
Pendapatan dari Penyelenggaraan
Pendidikan dan Pelatihan
B Uang Bimbingan Bidang Kesehatan
JUMLAH SETORAN Rp 790,000

Kalibaru,29 Juni 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP. 19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP PUSKESMAS

STS NO : 58/RJ
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 1,330,000

Terbilang (dengan huruf) : (Satu Juta Tiga Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah )

Penerimaan tanggal : 23 - 06 - 2020 s/d 29 -06-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5. Pelayanan rawat inap :

A Kamar

Kelas I Rp -

Kelas II Rp 300,000

Kelas III Rp 560,000

B Makanan dan Miniman Pasien Rp 300,000

C Visite Rp 170,000

JUMLAH SETORAN Rp 1,330,000

Kalibaru,29 Juni 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

255000
45000
Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi
NIP. 19720608 199503 2 005 NIP:19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
Rp 586,500

20

Rp 2,120,000
Rp (2,120,000)

10900114000
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN PUSKESMAS

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5 Pelayanan Kesehatan Lain lain -
A Tarif Pengujian Kesehatan -
B Pemeriksaan Visum/Haji -
C
Rawat Kunjungan dan Rujukan Spesimen
Laborat medis dan air serta -
makanan/minuman
D Restribusi Catin 930,000
E Restribusi Inap 135,000
1.10.1004.[Link] A.2 TMNO -
A TMNO - Sederhana 225,000
B TMNO - Kecil 140,000
C TMNO - Sedang -
D Tindakan Kegawatdaruratan Medik
-
Persalinan Normal
1.10.1004.[Link] A.1 Pelayanan Umum -
1.10.1004.[Link] A.4 Pelayanan Penunjang Medik -
A Pelayanan Patologi Klinik
815,000
( Laboratorium )
1.10.1004.[Link] B
Pemeriksaan Radiodiagnostik dan
Diagnostik Elektromedik Sedang-Rawat 890,000
Jalan
1.10.1004.[Link] A.6 Tarif Pemakaian Ambulance/Puskesmas
Keliling/Mobil Jenasah -

A Ambulance Transport -
B Ambulance Rujukan -
C Ambulance Emergency -
[Link].2.04 A
Pendapatan dari Penyelenggaraan -
Pendidikan dan Pelatihan
B Uang Bimbingan Bidang Kesehatan -
JUMLAH SETORAN Rp 3,135,000

JUNI 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP. 19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP PUSKESMAS

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5. Pelayanan rawat inap :

A Kamar -

Kelas I -

Kelas II 1,400,000

Kelas III 800,000

B Makanan dan Miniman Pasien 765,000

C Visite 410,000

JUMLAH SETORAN Rp 3,375,000

JUNI 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP:19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
Rp 6,510,000
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN PUSKESMAS

STS NO : 59/RJ
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 735,000

Terbilang (dengan huruf) : (Tujuh Ratus Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah )

Penerimaan tanggal :30 - 06 - 2020 s/d 04 -07-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5 Pelayanan Kesehatan Lain lain
A Tarif Pengujian Kesehatan Rp -
B Pemeriksaan Visum/Haji Rp -
C
Rawat Kunjungan dan Rujukan Spesimen
Laborat medis dan air serta
makanan/minuman
D Restribusi Catin Rp 280,000
E Restribusi Inap Rp 30,000
1.10.1004.[Link] A.2 TMNO
A TMNO - Sederhana Rp 60,000
B TMNO - Kecil Rp 145,000
C TMNO - Sedang
D Tindakan Kegawatdaruratan Medik
Persalinan Normal
1.10.1004.[Link] A.1 Pelayanan Umum
1.10.1004.[Link] A.4 Pelayanan Penunjang Medik
A Pelayanan Patologi Klinik
( Laboratorium )
1.10.1004.[Link] B
Pemeriksaan Radiodiagnostik dan
Diagnostik Elektromedik Sedang-Rawat
Jalan Rp 220,000
1.10.1004.[Link] A.6 Tarif Pemakaian Ambulance/Puskesmas
Keliling/Mobil Jenasah
A Ambulance Transport
B Ambulance Rujukan
C Ambulance Emergency
[Link].2.04 A
Pendapatan dari Penyelenggaraan
Pendidikan dan Pelatihan
B Uang Bimbingan Bidang Kesehatan
JUMLAH SETORAN Rp 735,000

Kalibaru, 07 Juli 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP. 19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP PUSKESMAS

STS NO : 60/RI
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 730,000

Terbilang (dengan huruf) : (Tujuh Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah)

Penerimaan tanggal :30 - 06 - 2020 s/d 07 -07-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5. Pelayanan rawat inap :

A Kamar

Kelas I Rp -

Kelas II Rp 300,000

Kelas III Rp 160,000

B Makanan dan Miniman Pasien Rp 180,000

C Visite Rp 90,000

Rp -
JUMLAH SETORAN Rp 730,000

Kalibaru, 07 Juli 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP:19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
Rp 586,500

Rp 2,120,000
Rp 1,465,000
Rp 655,000

10900114000
0
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN PUSKESMAS

STS NO : 61/RJ
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 970,000

Terbilang (dengan huruf) : (Sembilan Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah )

Penerimaan tanggal : 14 - 07 - 2020 s/d 20 -07-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5 Pelayanan Kesehatan Lain lain
A Tarif Pengujian Kesehatan Rp -
B Pemeriksaan Visum/Haji Rp -
C
Rawat Kunjungan dan Rujukan Spesimen
Laborat medis dan air serta
makanan/minuman
D Restribusi Catin Rp 290,000
E Restribusi Inap Rp 45,000
1.10.1004.[Link] A.2 TMNO
A TMNO - Sederhana Rp 60,000
B TMNO - Kecil Rp 30,000
C TMNO - Sedang
D Tindakan Kegawatdaruratan Medik
Persalinan Normal
1.10.1004.[Link] A.1 Pelayanan Umum
1.10.1004.[Link] A.4 Pelayanan Penunjang Medik
A Pelayanan Patologi Klinik
Rp 545,000
( Laboratorium )
1.10.1004.[Link] B
Pemeriksaan Radiodiagnostik dan
Diagnostik Elektromedik Sedang-Rawat
Jalan
1.10.1004.[Link] A.6 Tarif Pemakaian Ambulance/Puskesmas
Keliling/Mobil Jenasah
A Ambulance Transport
B Ambulance Rujukan
C Ambulance Emergency
[Link].2.04 A
Pendapatan dari Penyelenggaraan
Pendidikan dan Pelatihan
B Uang Bimbingan Bidang Kesehatan
JUMLAH SETORAN Rp 970,000

Kalibaru, 13 Juli 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP. 19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP PUSKESMAS

STS NO : 62/RI
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 1,565,000

Terbilang (dengan huruf) : (Satu Juta Lima Ratus Enam Puluh Lima Ribu Rupiah)

Penerimaan tanggal : 08 - 07 - 2020 s/d 13 -07-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5. Pelayanan rawat inap :

A Kamar

Kelas I Rp -

Kelas II Rp 1,000,000

Kelas III Rp -

B Makanan dan Miniman Pasien Rp 375,000

C Visite Rp 190,000

Rp -
JUMLAH SETORAN Rp 1,565,000

Kalibaru, 13 Juli 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP:19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
Rp 586,500

Rp 2,535,000
Rp 2,535,000
Rp -

10900114000
0
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN PUSKESMAS

STS NO : 63/RJ
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 1,460,000

Terbilang (dengan huruf) : ( Satu Juta Empat Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah )

Penerimaan tanggal : 14 - 07 - 2020 s/d 20 -07-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5 Pelayanan Kesehatan Lain lain
A Tarif Pengujian Kesehatan Rp -
B Pemeriksaan Visum/Haji Rp -
C
Rawat Kunjungan dan Rujukan Spesimen
Laborat medis dan air serta
makanan/minuman
D Restribusi Catin Rp 510,000
E Restribusi Inap Rp 60,000
1.10.1004.[Link] A.2 TMNO
A TMNO - Sederhana
B TMNO - Kecil Rp 75,000
C TMNO - Sedang
D Tindakan Kegawatdaruratan Medik
Persalinan Normal
1.10.1004.[Link] A.1 Pelayanan Umum
1.10.1004.[Link] A.4 Pelayanan Penunjang Medik
A Pelayanan Patologi Klinik
Rp 760,000
( Laboratorium )
1.10.1004.[Link] B
Pemeriksaan Radiodiagnostik dan
Diagnostik Elektromedik Sedang-Rawat
Jalan Rp 55,000
1.10.1004.[Link] A.6 Tarif Pemakaian Ambulance/Puskesmas
Keliling/Mobil Jenasah
A Ambulance Transport
B Ambulance Rujukan
C Ambulance Emergency
[Link].2.04 A
Pendapatan dari Penyelenggaraan
Pendidikan dan Pelatihan
B Uang Bimbingan Bidang Kesehatan
JUMLAH SETORAN Rp 1,460,000

Kalibaru, 20 Juli 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP. 19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP PUSKESMAS

STS NO : 64/RI
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 1,500,000

Terbilang (dengan huruf) : (Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah)

Penerimaan tanggal : 14 - 07 - 2020 s/d 20 -07-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5. Pelayanan rawat inap :

A Kamar

Kelas I Rp -

Kelas II Rp 700,000

Kelas III Rp 240,000

B Makanan dan Miniman Pasien Rp 360,000

C Visite Rp 200,000

Rp -
JUMLAH SETORAN Rp 1,500,000

Kalibaru, 20 Juli 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP:19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 60

700

Rp 586,500 240

360

140

Rp 2,960,000 200
Rp 2,960,000 1700
Rp -

10900114000
0
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN PUSKESMAS

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5 Pelayanan Kesehatan Lain lain
A Tarif Pengujian Kesehatan Rp -
B Pemeriksaan Visum/Haji Rp -
C
Rawat Kunjungan dan Rujukan Spesimen
Laborat medis dan air serta
makanan/minuman
D Restribusi Catin Rp 500,000
E Restribusi Inap Rp 105,000
1.10.1004.[Link] A.2 TMNO
A TMNO - Sederhana Rp 140,000
B TMNO - Kecil
C TMNO - Sedang
D Tindakan Kegawatdaruratan Medik
Persalinan Normal
1.10.1004.[Link] A.1 Pelayanan Umum
1.10.1004.[Link] A.4 Pelayanan Penunjang Medik
A Pelayanan Patologi Klinik
Rp 715,000
( Laboratorium )
1.10.1004.[Link] B
Pemeriksaan Radiodiagnostik dan
Diagnostik Elektromedik Sedang-Rawat Rp 165,000
Jalan
1.10.1004.[Link] A.6 Tarif Pemakaian Ambulance/Puskesmas
Keliling/Mobil Jenasah
A Ambulance Transport
B Ambulance Rujukan
C Ambulance Emergency
[Link].2.04 A
Pendapatan dari Penyelenggaraan
Pendidikan dan Pelatihan
B Uang Bimbingan Bidang Kesehatan
JUMLAH SETORAN Rp 1,625,000

Kalibaru, 28 Juli 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

[Link], [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP. 19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP PUSKESMAS

STS NO : 66/RI
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 2,690,000

Terbilang (dengan huruf) : (Dua Juta Enam Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah)

Penerimaan tanggal : 21 - 07 - 2020 s/d 27 -07-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5. Pelayanan rawat inap :

A Kamar

Kelas I Rp -

Kelas II Rp 1,300,000

Kelas III Rp 480,000

B Makanan dan Miniman Pasien Rp 600,000

C Visite Rp 310,000

Rp -
JUMLAH SETORAN Rp 2,690,000

Kalibaru, 28 Juli 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Hj. Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP:19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 60

700

Rp 586,500 240

360

140

Rp 4,315,000 200
Rp 4,315,000 1700
Rp -

10900114000
0
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN PUSKESMAS

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5 Pelayanan Kesehatan Lain lain
A Tarif Pengujian Kesehatan Rp -
B Pemeriksaan Visum/Haji Rp -
C Rp -
Rawat Kunjungan dan Rujukan Spesimen
Laborat medis dan air serta
makanan/minuman
D Restribusi Catin Rp 1,580,000
E Restribusi Inap Rp 240,000
1.10.1004.[Link] A.2 TMNO Rp -
A TMNO - Sederhana Rp 260,000
B TMNO - Kecil Rp 250,000
C TMNO - Sedang Rp -
D Tindakan Kegawatdaruratan Medik Rp -
Persalinan Normal
1.10.1004.[Link] A.1 Pelayanan Umum Rp -
1.10.1004.[Link] A.4 Pelayanan Penunjang Medik Rp -
A Pelayanan Patologi Klinik Rp 2,020,000
( Laboratorium )
1.10.1004.[Link] B Rp 440,000
Pemeriksaan Radiodiagnostik dan
Diagnostik Elektromedik Sedang-Rawat
Jalan
1.10.1004.[Link] A.6 Tarif Pemakaian Ambulance/Puskesmas Rp -
Keliling/Mobil Jenasah
A Ambulance Transport Rp -
B Ambulance Rujukan Rp -
C Ambulance Emergency Rp -
[Link].2.04 A
Pendapatan dari Penyelenggaraan Rp -
Pendidikan dan Pelatihan
B Uang Bimbingan Bidang Kesehatan Rp -
JUMLAH SETORAN Rp 4,790,000

Kalibaru, Juli 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

[Link], [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP. 19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP PUSKESMAS

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5. Pelayanan rawat inap :

A Kamar Rp -

Kelas I Rp -

Kelas II Rp 3,300,000

Kelas III Rp 880,000

B Makanan dan Miniman Pasien Rp 1,515,000

C Visite Rp 790,000

Rp -
JUMLAH SETORAN Rp 6,485,000

Kalibaru, Juli 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Hj. Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP:19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 60

700

Rp 586,500 240

360

140

Rp 4,315,000 200
Rp 11,275,000 1700
Rp (6,960,000)

10900114000
0
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN PUSKESMAS

STS NO : 67/RJ
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 250,000

Terbilang (dengan huruf) : ( Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah )

Penerimaan tanggal : 29 - 07 - 2020 s/d 01 -08-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5 Pelayanan Kesehatan Lain lain
A Tarif Pengujian Kesehatan Rp -
B Pemeriksaan Visum/Haji Rp -
C
Rawat Kunjungan dan Rujukan Spesimen
Laborat medis dan air serta
makanan/minuman
D Restribusi Catin Rp 120,000
E Restribusi Inap Rp 45,000
1.10.1004.[Link] A.2 TMNO
A TMNO - Sederhana Rp 30,000
B TMNO - Kecil
C TMNO - Sedang
D Tindakan Kegawatdaruratan Medik
Persalinan Normal
1.10.1004.[Link] A.1 Pelayanan Umum
1.10.1004.[Link] A.4 Pelayanan Penunjang Medik
A Pelayanan Patologi Klinik
Rp -
( Laboratorium )
1.10.1004.[Link] B
Pemeriksaan Radiodiagnostik dan
Diagnostik Elektromedik Sedang-Rawat Rp 55,000
Jalan
1.10.1004.[Link] A.6 Tarif Pemakaian Ambulance/Puskesmas
Keliling/Mobil Jenasah
A Ambulance Transport
B Ambulance Rujukan
C Ambulance Emergency
[Link].2.04 A
Pendapatan dari Penyelenggaraan
Pendidikan dan Pelatihan
B Uang Bimbingan Bidang Kesehatan
JUMLAH SETORAN Rp 250,000

Kalibaru, 03 Agustus 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

[Link], [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP. 19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP PUSKESMAS

STS NO : 68/RI
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 1,185,000

Terbilang (dengan huruf) : (Satu Juta Seratus Delapan Puluh Lima Ribu Rupiah)

Penerimaan tanggal : 28 - 07 - 2020 s/d 03 -08-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5. Pelayanan rawat inap :

A Kamar

Kelas I Rp -

Kelas II Rp 800,000

Kelas III Rp -

B Makanan dan Miniman Pasien Rp 255,000

C Visite Rp 130,000

Rp -
JUMLAH SETORAN Rp 1,185,000

Kalibaru, 03 Agustus 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Hj. Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP:19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 60

700

Rp 586,500 240

17 360

140

200
Rp 1,435,000 1700
Rp (1,435,000)

10900114000
0
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN PUSKESMAS

STS NO : 69/RJ
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 505,000

Terbilang (dengan huruf) : ( Lima Ratus Lima Ribu Rupiah )

Penerimaan tanggal : 02 - 08 - 2020 s/d 08 -08-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5 Pelayanan Kesehatan Lain lain
A Tarif Pengujian Kesehatan Rp -
B Pemeriksaan Visum/Haji Rp 35,000
C
Rawat Kunjungan dan Rujukan Spesimen
Laborat medis dan air serta
makanan/minuman
D Restribusi Catin Rp 260,000
E Restribusi Inap
1.10.1004.[Link] A.2 TMNO
A TMNO - Sederhana
B TMNO - Kecil
C TMNO - Sedang
D Tindakan Kegawatdaruratan Medik
Persalinan Normal
1.10.1004.[Link] A.1 Pelayanan Umum
1.10.1004.[Link] A.4 Pelayanan Penunjang Medik
A Pelayanan Patologi Klinik
Rp 210,000
( Laboratorium )
1.10.1004.[Link] B
Pemeriksaan Radiodiagnostik dan
Diagnostik Elektromedik Sedang-Rawat
Jalan
1.10.1004.[Link] A.6 Tarif Pemakaian Ambulance/Puskesmas
Keliling/Mobil Jenasah
A Ambulance Transport
B Ambulance Rujukan
C Ambulance Emergency
[Link].2.04 A
Pendapatan dari Penyelenggaraan
Pendidikan dan Pelatihan
B Uang Bimbingan Bidang Kesehatan
JUMLAH SETORAN Rp 505,000

Kalibaru, 10 Agustus 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

[Link], [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP. 19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP PUSKESMAS

STS NO : 70/RI
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 1,265,000

Terbilang (dengan huruf) : (Satu Juta Dua Ratus Enam Puluh Lima Ribu Rupiah)

Penerimaan tanggal : 04 - 08 - 2020 s/d 18 -08-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5. Pelayanan rawat inap :

A Kamar

Kelas I Rp -

Kelas II Rp 800,000

Kelas III Rp -

B Makanan dan Miniman Pasien Rp 315,000

C Visite Rp 150,000

Rp -
JUMLAH SETORAN Rp 1,265,000

Kalibaru, 18 Agustus 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Hj. Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP:19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 60

700

Rp 586,500 240

21 360

140

200
Rp 1,825,000 1700
Rp (1,825,000)

10900114000
0
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN PUSKESMAS

STS NO : 71/RJ
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 560,000

Terbilang (dengan huruf) : ( Lima Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah )

Penerimaan tanggal : 09 - 08 - 2020 s/d 18 -08-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5 Pelayanan Kesehatan Lain lain
A Tarif Pengujian Kesehatan Rp -
B Pemeriksaan Visum/Haji Rp -
C
Rawat Kunjungan dan Rujukan Spesimen
Laborat medis dan air serta
makanan/minuman
D Restribusi Catin Rp 130,000
E Restribusi Inap Rp 45,000
1.10.1004.[Link] A.2 TMNO
A TMNO - Sederhana Rp -
B TMNO - Kecil Rp 60,000
C TMNO - Sedang
D Tindakan Kegawatdaruratan Medik
Persalinan Normal
1.10.1004.[Link] A.1 Pelayanan Umum
1.10.1004.[Link] A.4 Pelayanan Penunjang Medik
A Pelayanan Patologi Klinik
Rp 325,000
( Laboratorium )
1.10.1004.[Link] B
Pemeriksaan Radiodiagnostik dan
Diagnostik Elektromedik Sedang-Rawat
Jalan
1.10.1004.[Link] A.6 Tarif Pemakaian Ambulance/Puskesmas
Keliling/Mobil Jenasah
A Ambulance Transport
B Ambulance Rujukan
C Ambulance Emergency
[Link].2.04 A
Pendapatan dari Penyelenggaraan
Pendidikan dan Pelatihan
B Uang Bimbingan Bidang Kesehatan
JUMLAH SETORAN Rp 560,000

Kalibaru, 18 Agustus 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

[Link], [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP. 19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP PUSKESMAS

STS NO : 72/RI
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 440,000

Terbilang (dengan huruf) : (Empat Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah)

Penerimaan tanggal : 19 - 08 - 2020 s/d 24 -08-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5. Pelayanan rawat inap :

A Kamar

Kelas I Rp -

Kelas II Rp 300,000

Kelas III Rp -

B Makanan dan Miniman Pasien Rp 90,000

C Visite Rp 50,000

Rp -
JUMLAH SETORAN Rp 440,000

Kalibaru, 24 Agustus 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Hj. Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP:19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 455

60

700

Rp 586,500 240

6 360

140

200
Rp 1,120,000 1700
Rp (1,120,000)

10900114000
0
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN PUSKESMAS

STS NO : 73/RJ
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 680,000

Terbilang (dengan huruf) : (Enam Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah )

Penerimaan tanggal : 19 - 08 - 2020 s/d 24 -08-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5 Pelayanan Kesehatan Lain lain
A Tarif Pengujian Kesehatan Rp -
B Pemeriksaan Visum/Haji Rp -
C
Rawat Kunjungan dan Rujukan Spesimen
Laborat medis dan air serta
makanan/minuman
D Restribusi Catin Rp 60,000
E Restribusi Inap Rp 15,000
1.10.1004.[Link] A.2 TMNO
A TMNO - Sederhana Rp 40,000
B TMNO - Kecil Rp 135,000
C TMNO - Sedang
D Tindakan Kegawatdaruratan Medik
Persalinan Normal
1.10.1004.[Link] A.1 Pelayanan Umum
1.10.1004.[Link] A.4 Pelayanan Penunjang Medik
A Pelayanan Patologi Klinik
Rp 375,000
( Laboratorium )
1.10.1004.[Link] B
Pemeriksaan Radiodiagnostik dan
Diagnostik Elektromedik Sedang-Rawat Rp 55,000
Jalan
1.10.1004.[Link] A.6 Tarif Pemakaian Ambulance/Puskesmas
Keliling/Mobil Jenasah
A Ambulance Transport
B Ambulance Rujukan
C Ambulance Emergency
[Link].2.04 A
Pendapatan dari Penyelenggaraan
Pendidikan dan Pelatihan
B Uang Bimbingan Bidang Kesehatan
JUMLAH SETORAN Rp 680,000

Kalibaru, 24 Agustus 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

[Link], [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP. 19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 445
1825
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP PUSKESMAS

STS NO : 74/RI
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 1,550,000

Terbilang (dengan huruf) : (Satu Juta Lima Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah)

Penerimaan tanggal : 25 - 08 - 2020 s/d 31 -08-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5. Pelayanan rawat inap :

A Kamar

Kelas I Rp -

Kelas II Rp 1,000,000

Kelas III Rp -

B Makanan dan Miniman Pasien Rp 360,000

C Visite Rp 190,000

Rp -
JUMLAH SETORAN Rp 1,550,000

Kalibaru, 31 Agustus 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Hj. Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP:19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 455

60

700

Rp 586,500 240

24 360

140

Rp 2,105,000 200
Rp 2,105,000 1700
Rp -

10900114000
0
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN PUSKESMAS

STS NO : 75/RJ
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 555,000

Terbilang (dengan huruf) : (Lima Ratus Lima Puluh Lima Ribu Rupiah )

Penerimaan tanggal : 25 - 08 - 2020 s/d 31 -08-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5 Pelayanan Kesehatan Lain lain
A Tarif Pengujian Kesehatan Rp -
B Pemeriksaan Visum/Haji Rp -
C
Rawat Kunjungan dan Rujukan Spesimen
Laborat medis dan air serta
makanan/minuman
D Restribusi Catin Rp 180,000
E Restribusi Inap Rp 60,000
1.10.1004.[Link] A.2 TMNO
A TMNO - Sederhana Rp 40,000
B TMNO - Kecil
C TMNO - Sedang
D Tindakan Kegawatdaruratan Medik
Persalinan Normal
1.10.1004.[Link] A.1 Pelayanan Umum
1.10.1004.[Link] A.4 Pelayanan Penunjang Medik
A Pelayanan Patologi Klinik
Rp 275,000
( Laboratorium )
1.10.1004.[Link] B
Pemeriksaan Radiodiagnostik dan
Diagnostik Elektromedik Sedang-Rawat Rp -
Jalan
1.10.1004.[Link] A.6 Tarif Pemakaian Ambulance/Puskesmas
Keliling/Mobil Jenasah
A Ambulance Transport
B Ambulance Rujukan
C Ambulance Emergency
[Link].2.04 A
Pendapatan dari Penyelenggaraan
Pendidikan dan Pelatihan
B Uang Bimbingan Bidang Kesehatan
JUMLAH SETORAN Rp 555,000

Kalibaru, 31 Agustus 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

[Link], [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP. 19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 445
1825
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN PUSKESMAS

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5 Pelayanan Kesehatan Lain lain
A Tarif Pengujian Kesehatan Rp -
B Pemeriksaan Visum/Haji Rp 35,000
C Rp -
Rawat Kunjungan dan Rujukan Spesimen
Laborat medis dan air serta
makanan/minuman
D Restribusi Catin Rp 750,000
E Restribusi Inap Rp 165,000
1.10.1004.[Link] A.2 TMNO Rp -
A TMNO - Sederhana Rp 110,000
B TMNO - Kecil Rp 195,000
C TMNO - Sedang Rp -
D Tindakan Kegawatdaruratan Medik Rp -
Persalinan Normal
1.10.1004.[Link] A.1 Pelayanan Umum Rp -
1.10.1004.[Link] A.4 Pelayanan Penunjang Medik Rp -
A Pelayanan Patologi Klinik Rp 1,185,000
( Laboratorium )
1.10.1004.[Link] B Rp 110,000
Pemeriksaan Radiodiagnostik dan
Diagnostik Elektromedik Sedang-Rawat
Jalan
1.10.1004.[Link] A.6 Tarif Pemakaian Ambulance/Puskesmas Rp -
Keliling/Mobil Jenasah
A Ambulance Transport Rp -
B Ambulance Rujukan Rp -
C Ambulance Emergency Rp -
[Link].2.04 A
Pendapatan dari Penyelenggaraan Rp -
Pendidikan dan Pelatihan
B Uang Bimbingan Bidang Kesehatan Rp -
JUMLAH SETORAN Rp 2,550,000

Kalibaru, Agustus 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

[Link], [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP. 19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP PUSKESMAS

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5. Pelayanan rawat inap :

A Kamar Rp -

Kelas I Rp -

Kelas II Rp 2,900,000

Kelas III Rp -

B Makanan dan Miniman Pasien Rp 1,020,000

C Visite Rp 520,000

Rp -

JUMLAH SETORAN Rp 4,440,000

Kalibaru, Agustus 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Hj. Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP:19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 60

700

Rp 586,500 240

360

140

200
Rp 6,990,000 1700

10900114000
0
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN PUSKESMAS

STS NO : 76/RJ
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 70,000

Terbilang (dengan huruf) : (Tujuh Puluh Ribu Rupiah )

Penerimaan tanggal : 01 - 09 - 2020 s/d 07 -09-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5 Pelayanan Kesehatan Lain lain
A Tarif Pengujian Kesehatan Rp -
B Pemeriksaan Visum/Haji Rp -
C
Rawat Kunjungan dan Rujukan Spesimen
Laborat medis dan air serta
makanan/minuman
D Restribusi Catin Rp 40,000
E Restribusi Inap Rp 30,000
1.10.1004.[Link] A.2 TMNO
A TMNO - Sederhana Rp -
B TMNO - Kecil
C TMNO - Sedang
D Tindakan Kegawatdaruratan Medik
Persalinan Normal
1.10.1004.[Link] A.1 Pelayanan Umum
1.10.1004.[Link] A.4 Pelayanan Penunjang Medik
A Pelayanan Patologi Klinik
Rp -
( Laboratorium )
1.10.1004.[Link] B
Pemeriksaan Radiodiagnostik dan
Diagnostik Elektromedik Sedang-Rawat Rp -
Jalan
1.10.1004.[Link] A.6 Tarif Pemakaian Ambulance/Puskesmas
Keliling/Mobil Jenasah
A Ambulance Transport
B Ambulance Rujukan
C Ambulance Emergency
[Link].2.04 A
Pendapatan dari Penyelenggaraan
Pendidikan dan Pelatihan
B Uang Bimbingan Bidang Kesehatan
JUMLAH SETORAN Rp 70,000

Kalibaru, 07 September 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

[Link], [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP. 19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 445
1825
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP PUSKESMAS

STS NO : 77/RI
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 635,000

Terbilang (dengan huruf) : (Enam Ratus Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah)

Penerimaan tanggal : 01 - 09 - 2020 s/d 07 -09-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5. Pelayanan rawat inap :

A Kamar

Kelas I Rp -

Kelas II Rp -

Kelas III Rp 400,000

B Makanan dan Miniman Pasien Rp 135,000

C Visite Rp 100,000

Rp -
JUMLAH SETORAN Rp 635,000

Kalibaru, 07 September 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Hj. Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP:19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 455

60

700

Rp 586,500 240

9 360

140

Rp 705,000 200
Rp 705,000 1700
Rp -

10900114000
0
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN PUSKESMAS

STS NO : 78/RJ
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 640,000

Terbilang (dengan huruf) : ( Enam Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah )

Penerimaan tanggal : 08 - 09 - 2020 s/d 14 -09-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5 Pelayanan Kesehatan Lain lain
A Tarif Pengujian Kesehatan Rp -
B Pemeriksaan Visum/Haji Rp -
C
Rawat Kunjungan dan Rujukan Spesimen
Laborat medis dan air serta
makanan/minuman
D Restribusi Catin Rp 80,000
E Restribusi Inap Rp 30,000
1.10.1004.[Link] A.2 TMNO
A TMNO - Sederhana Rp 65,000
B TMNO - Kecil
C TMNO - Sedang
D Tindakan Kegawatdaruratan Medik
Persalinan Normal
1.10.1004.[Link] A.1 Pelayanan Umum
1.10.1004.[Link] A.4 Pelayanan Penunjang Medik
A Pelayanan Patologi Klinik
Rp 410,000
( Laboratorium )
1.10.1004.[Link] B
Pemeriksaan Radiodiagnostik dan
Diagnostik Elektromedik Sedang-Rawat Rp 55,000
Jalan
1.10.1004.[Link] A.6 Tarif Pemakaian Ambulance/Puskesmas
Keliling/Mobil Jenasah
A Ambulance Transport
B Ambulance Rujukan
C Ambulance Emergency
[Link].2.04 A
Pendapatan dari Penyelenggaraan
Pendidikan dan Pelatihan
B Uang Bimbingan Bidang Kesehatan
JUMLAH SETORAN Rp 640,000

Kalibaru, 14 September 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

[Link], [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP. 19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 445
1825
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP PUSKESMAS

STS NO : 79/RI
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 845,000

Terbilang (dengan huruf) : (Delapan Ratus Empat Puluh Lima Ribu Rupiah)

Penerimaan tanggal : 08 - 09 - 2020 s/d 14 -09-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5. Pelayanan rawat inap :

A Kamar

Kelas I Rp -

Kelas II Rp 300,000

Kelas III Rp 240,000

B Makanan dan Miniman Pasien Rp 195,000

C Visite Rp 110,000

Rp -
JUMLAH SETORAN Rp 845,000

Kalibaru, 14 September 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Hj. Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP:19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 ,

455

60

700

Rp 586,500 240

13 360

140

Rp 1,485,000 200
Rp 1,485,000 1700
Rp -

10900114000
0
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN PUSKESMAS

STS NO : 80/RJ
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 275,000

Terbilang (dengan huruf) : ( Dua Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah )

Penerimaan tanggal : 15 - 09 - 2020 s/d 21 -09-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5 Pelayanan Kesehatan Lain lain
A Tarif Pengujian Kesehatan Rp -
B Pemeriksaan Visum/Haji Rp -
C
Rawat Kunjungan dan Rujukan Spesimen
Laborat medis dan air serta
makanan/minuman
D Restribusi Catin Rp 130,000
E Restribusi Inap Rp 60,000
1.10.1004.[Link] A.2 TMNO
A TMNO - Sederhana Rp 30,000
B TMNO - Kecil
C TMNO - Sedang
D Tindakan Kegawatdaruratan Medik
Persalinan Normal
1.10.1004.[Link] A.1 Pelayanan Umum
1.10.1004.[Link] A.4 Pelayanan Penunjang Medik
A Pelayanan Patologi Klinik
Rp -
( Laboratorium )
1.10.1004.[Link] B
Pemeriksaan Radiodiagnostik dan
Diagnostik Elektromedik Sedang-Rawat Rp 55,000
Jalan
1.10.1004.[Link] A.6 Tarif Pemakaian Ambulance/Puskesmas
Keliling/Mobil Jenasah
A Ambulance Transport
B Ambulance Rujukan
C Ambulance Emergency
[Link].2.04 A
Pendapatan dari Penyelenggaraan
Pendidikan dan Pelatihan
B Uang Bimbingan Bidang Kesehatan
JUMLAH SETORAN Rp 275,000

Kalibaru,21 September 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

[Link], [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP. 19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 445
1825
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP PUSKESMAS

STS NO : 81/RI
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 1,475,000

Terbilang (dengan huruf) : ( Satu Juta Empat Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah)

Penerimaan tanggal : 15 - 09 - 2020 s/d 21 -09-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5. Pelayanan rawat inap :

A Kamar

Kelas I Rp -

Kelas II Rp 300,000

Kelas III Rp 640,000

B Makanan dan Miniman Pasien Rp 345,000

C Visite Rp 190,000

Rp -
JUMLAH SETORAN Rp 1,475,000

Kalibaru,21 September 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Hj. Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP:19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 ,

60

300

Rp 586,500 640

23 345

190

Rp 1,535,000 1535
Rp 1,750,000
Rp (215,000)

10900114000
0
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN PUSKESMAS

STS NO : 82/RJ
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 735,000

Terbilang (dengan huruf) : ( Tujuh Ratus Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah )

Penerimaan tanggal : 22 - 09 - 2020 s/d 28 -09-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5 Pelayanan Kesehatan Lain lain
A Tarif Pengujian Kesehatan Rp -
B Pemeriksaan Visum/Haji Rp -
C
Rawat Kunjungan dan Rujukan Spesimen
Laborat medis dan air serta
makanan/minuman
D Restribusi Catin Rp 100,000
E Restribusi Inap Rp 30,000
1.10.1004.[Link] A.2 TMNO
A TMNO - Sederhana Rp 150,000
B TMNO - Kecil
C TMNO - Sedang
D Tindakan Kegawatdaruratan Medik
Persalinan Normal
1.10.1004.[Link] A.1 Pelayanan Umum
1.10.1004.[Link] A.4 Pelayanan Penunjang Medik
A Pelayanan Patologi Klinik
Rp 400,000
( Laboratorium )
1.10.1004.[Link] B
Pemeriksaan Radiodiagnostik dan
Diagnostik Elektromedik Sedang-Rawat Rp 55,000
Jalan
1.10.1004.[Link] A.6 Tarif Pemakaian Ambulance/Puskesmas
Keliling/Mobil Jenasah
A Ambulance Transport
B Ambulance Rujukan
C Ambulance Emergency
[Link].2.04 A
Pendapatan dari Penyelenggaraan
Pendidikan dan Pelatihan
B Uang Bimbingan Bidang Kesehatan
JUMLAH SETORAN Rp 735,000

Kalibaru,28 September 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

[Link], [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP. 19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 445
1825
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP PUSKESMAS

STS NO : 83/RI
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 765,000

Terbilang (dengan huruf) : ( Tujuh Ratus Enam Puluh Lima Ribu Rupiah)

Penerimaan tanggal : 22 - 09 - 2020 s/d 28 -09-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5. Pelayanan rawat inap :

A Kamar

Kelas I Rp -

Kelas II Rp 200,000

Kelas III Rp 240,000

B Makanan dan Miniman Pasien Rp 225,000

C Visite Rp 100,000

Rp -
JUMLAH SETORAN Rp 765,000

Kalibaru,28 September 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Hj. Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP:19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 ,

60

300

Rp 586,500 640

15 345

190

Rp 1,500,000 1535
Rp 1,500,000
Rp -

10900114000
0
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN PUSKESMAS

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5 Pelayanan Kesehatan Lain lain
A Tarif Pengujian Kesehatan Rp -
B Pemeriksaan Visum/Haji Rp -
C Rp -
Rawat Kunjungan dan Rujukan Spesimen
Laborat medis dan air serta
makanan/minuman
D Restribusi Catin Rp 350,000
E Restribusi Inap Rp 150,000
1.10.1004.[Link] A.2 TMNO Rp -
A TMNO - Sederhana Rp 245,000
B TMNO - Kecil Rp -
C TMNO - Sedang Rp -
D Tindakan Kegawatdaruratan Medik Rp -
Persalinan Normal
1.10.1004.[Link] A.1 Pelayanan Umum Rp -
1.10.1004.[Link] A.4 Pelayanan Penunjang Medik Rp -
A Pelayanan Patologi Klinik Rp 810,000
( Laboratorium )
1.10.1004.[Link] B Rp 165,000
Pemeriksaan Radiodiagnostik dan
Diagnostik Elektromedik Sedang-Rawat
Jalan
1.10.1004.[Link] A.6 Tarif Pemakaian Ambulance/Puskesmas Rp -
Keliling/Mobil Jenasah
A Ambulance Transport Rp -
B Ambulance Rujukan Rp -
C Ambulance Emergency Rp -
[Link].2.04 A
Pendapatan dari Penyelenggaraan Rp -
Pendidikan dan Pelatihan
B Uang Bimbingan Bidang Kesehatan Rp -
JUMLAH SETORAN Rp 1,720,000

Kalibaru, September 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

[Link], [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP. 19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP PUSKESMAS

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5. Pelayanan rawat inap :

A Kamar Rp -

Kelas I Rp 800,000

Kelas II Rp 1,520,000

Kelas III Rp 900,000

B Makanan dan Miniman Pasien Rp 500,000

C Visite Rp -

Rp 3,720,000

JUMLAH SETORAN Rp 7,440,000

Kalibaru, September 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Hj. Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP:19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 60

700

Rp 586,500 240

360

140

Rp 4,315,000 200
Rp 9,160,000 1700
Rp (4,845,000)

10900114000
0
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN PUSKESMAS

STS NO : 84/RJ
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 1,265,000

Terbilang (dengan huruf) : ( Satu Juta Dua Ratus Enam Puluh Lima Ribu Rupiah )

Penerimaan tanggal : 29 - 09 - 2020 s/d 05 -10-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5 Pelayanan Kesehatan Lain lain
A Tarif Pengujian Kesehatan Rp -
B Pemeriksaan Visum/Haji Rp -
C
Rawat Kunjungan dan Rujukan Spesimen
Laborat medis dan air serta
makanan/minuman
D Restribusi Catin Rp 130,000
E Restribusi Inap Rp 90,000
Restribusi Rawat Jalan Rp 5,000
1.10.1004.[Link] A.2 TMNO
A TMNO - Sederhana Rp -
B TMNO - Kecil Rp 60,000
C TMNO - Sedang Rp 149,500
D Tindakan Kegawatdaruratan Medik
Persalinan Normal
1.10.1004.[Link] A.1 Pelayanan Umum
1.10.1004.[Link] A.4 Pelayanan Penunjang Medik
A Pelayanan Patologi Klinik
Rp 685,000
( Laboratorium )
1.10.1004.[Link] B
Pemeriksaan Radiodiagnostik dan
Diagnostik Elektromedik Sedang-Rawat Rp -
Jalan
1.10.1004.[Link] A.6 Tarif Pemakaian Ambulance/Puskesmas
Keliling/Mobil Jenasah
A Ambulance Transport
B Ambulance Rujukan Rp 145,500
C Ambulance Emergency
[Link].2.04 A
Pendapatan dari Penyelenggaraan
Pendidikan dan Pelatihan
B Uang Bimbingan Bidang Kesehatan
JUMLAH SETORAN Rp 1,265,000

Kalibaru,05 OKTOBER 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

[Link], [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP. 19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP PUSKESMAS

STS NO : 85/RI
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 1,570,000

Terbilang (dengan huruf) : ( Satu Juta Lima Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah)

Penerimaan tanggal : 29 - 09 - 2020 s/d 05 -10-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5. Pelayanan rawat inap :

A Kamar

Kelas I Rp -

Kelas II Rp 900,000

Kelas III Rp 160,000

B Makanan dan Miniman Pasien Rp 330,000

C Visite Rp 180,000

Rp -
JUMLAH SETORAN Rp 1,570,000

Kalibaru,05 OKTOBER 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Hj. Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP:19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 ,

90000

10

Rp 586,500

22

Rp 2,150,000
Rp 2,835,000
Rp (685,000)

10900114000
0
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN PUSKESMAS

STS NO : 86/RJ
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 690,000

Terbilang (dengan huruf) : (Enam Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah )

Penerimaan tanggal : 06 - 10 - 2020 s/d 12 -10-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5 Pelayanan Kesehatan Lain lain
A Tarif Pengujian Kesehatan Rp -
B Pemeriksaan Visum/Haji Rp -
C
Rawat Kunjungan dan Rujukan Spesimen
Laborat medis dan air serta
makanan/minuman
D Restribusi Catin Rp 200,000
E Restribusi Inap Rp 60,000
1.10.1004.[Link] A.2 TMNO
A TMNO - Sederhana Rp 100,000
B TMNO - Kecil Rp -
C TMNO - Sedang Rp -
D Tindakan Kegawatdaruratan Medik
Persalinan Normal
1.10.1004.[Link] A.1 Pelayanan Umum
1.10.1004.[Link] A.4 Pelayanan Penunjang Medik
A Pelayanan Patologi Klinik
Rp 330,000
( Laboratorium )
1.10.1004.[Link] B
Pemeriksaan Radiodiagnostik dan
Diagnostik Elektromedik Sedang-Rawat Rp -
Jalan
1.10.1004.[Link] A.6 Tarif Pemakaian Ambulance/Puskesmas
Keliling/Mobil Jenasah
A Ambulance Transport
B Ambulance Rujukan Rp -
C Ambulance Emergency
[Link].2.04 A
Pendapatan dari Penyelenggaraan
Pendidikan dan Pelatihan
B Uang Bimbingan Bidang Kesehatan
JUMLAH SETORAN Rp 690,000

Kalibaru,12 OKTOBER 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

[Link], [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP. 19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP PUSKESMAS

STS NO : 87/RI
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 1,535,000

Terbilang (dengan huruf) : ( Satu Juta Lima Ratus Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah)

Penerimaan tanggal : 06 - 10 - 2020 s/d 12 -10-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5. Pelayanan rawat inap :

A Kamar

Kelas I Rp -

Kelas II Rp 1,000,000

Kelas III Rp -

B Makanan dan Miniman Pasien Rp 345,000

C Visite Rp 190,000

Rp -
JUMLAH SETORAN Rp 1,535,000

Kalibaru,12 OKTOBER 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Hj. Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP:19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 ,

90000

10

Rp 586,500

23

Rp 2,225,000
Rp 2,225,000
Rp -

10900114000
0
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN PUSKESMAS

STS NO : 88/RJ
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 585,000

Terbilang (dengan huruf) : (Lima Ratus Delapan Puluh Lima Ribu Rupiah )

Penerimaan tanggal : 13 - 10 - 2020 s/d 19 -10-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5 Pelayanan Kesehatan Lain lain
A Tarif Pengujian Kesehatan Rp -
B Pemeriksaan Visum/Haji Rp -
C
Rawat Kunjungan dan Rujukan Spesimen
Laborat medis dan air serta
makanan/minuman
D Restribusi Catin Rp 210,000
E Restribusi Inap Rp 30,000
1.10.1004.[Link] A.2 TMNO
A TMNO - Sederhana Rp -
B TMNO - Kecil Rp 120,000
C TMNO - Sedang Rp -
D Tindakan Kegawatdaruratan Medik
Persalinan Normal
1.10.1004.[Link] A.1 Pelayanan Umum
1.10.1004.[Link] A.4 Pelayanan Penunjang Medik
A Pelayanan Patologi Klinik
Rp 225,000
( Laboratorium )
1.10.1004.[Link] B
Pemeriksaan Radiodiagnostik dan
Diagnostik Elektromedik Sedang-Rawat Rp -
Jalan
1.10.1004.[Link] A.6 Tarif Pemakaian Ambulance/Puskesmas
Keliling/Mobil Jenasah
A Ambulance Transport
B Ambulance Rujukan Rp -
C Ambulance Emergency
[Link].2.04 A
Pendapatan dari Penyelenggaraan
Pendidikan dan Pelatihan
B Uang Bimbingan Bidang Kesehatan
JUMLAH SETORAN Rp 585,000

Kalibaru,19 OKTOBER 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

[Link], [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP. 19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP PUSKESMAS

STS NO : 89/RI
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 690,000

Terbilang (dengan huruf) : ( Enam Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah)

Penerimaan tanggal : 13 - 10 - 2020 s/d 19 -10-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5. Pelayanan rawat inap :

A Kamar

Kelas I Rp -

Kelas II Rp 300,000

Kelas III Rp 160,000

B Makanan dan Miniman Pasien Rp 150,000

C Visite Rp 80,000

Rp -
JUMLAH SETORAN Rp 690,000

Kalibaru,19 OKTOBER 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Hj. Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP:19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 ,

90000

10

Rp 586,500

10

Rp 2,225,000
Rp 1,275,000
Rp 950,000

10900114000
0
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN PUSKESMAS

STS NO : 90/RJ
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 815,000

Terbilang (dengan huruf) : (Delapan Ratus Lima Belas Ribu Rupiah )

Penerimaan tanggal : 20 - 10 - 2020 s/d 26 -10-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5 Pelayanan Kesehatan Lain lain
A Tarif Pengujian Kesehatan Rp -
B Pemeriksaan Visum/Haji Rp -
C
Rawat Kunjungan dan Rujukan Spesimen
Laborat medis dan air serta
makanan/minuman
D Restribusi Catin Rp 350,000
E Restribusi Inap Rp 45,000
1.10.1004.[Link] A.2 TMNO
A TMNO - Sederhana Rp 70,000
B TMNO - Kecil Rp 70,000
C TMNO - Sedang Rp -
D Tindakan Kegawatdaruratan Medik
Persalinan Normal
1.10.1004.[Link] A.1 Pelayanan Umum
1.10.1004.[Link] A.4 Pelayanan Penunjang Medik
A Pelayanan Patologi Klinik
Rp 280,000
( Laboratorium )
1.10.1004.[Link] B
Pemeriksaan Radiodiagnostik dan
Diagnostik Elektromedik Sedang-Rawat Rp -
Jalan
1.10.1004.[Link] A.6 Tarif Pemakaian Ambulance/Puskesmas
Keliling/Mobil Jenasah
A Ambulance Transport
B Ambulance Rujukan Rp -
C Ambulance Emergency
[Link].2.04 A
Pendapatan dari Penyelenggaraan
Pendidikan dan Pelatihan
B Uang Bimbingan Bidang Kesehatan
JUMLAH SETORAN Rp 815,000

Kalibaru, 26 OKTOBER 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

[Link], [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP. 19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP PUSKESMAS

STS NO : 91/RI
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 1,185,000

Terbilang (dengan huruf) : (Satu Juta Seratus Delapan Puluh Lima Ribu Rupiah )

Penerimaan tanggal : 20 - 10 - 2020 s/d 26 -10-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5. Pelayanan rawat inap :

A Kamar

Kelas I Rp -

Kelas II Rp 400,000

Kelas III Rp 320,000

B Makanan dan Miniman Pasien Rp 315,000

C Visite Rp 150,000

Rp -
JUMLAH SETORAN Rp 1,185,000

Kalibaru, 26 OKTOBER 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Hj. Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP:19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 ,

90000

10

Rp 586,500

21

Rp 2,000,000
Rp 2,000,000
Rp -

10900114000
0
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN PUSKESMAS

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5 Pelayanan Kesehatan Lain lain Rp -
A Tarif Pengujian Kesehatan Rp -
B Pemeriksaan Visum/Haji Rp -
C
Rawat Kunjungan dan Rujukan Spesimen
Laborat medis dan air serta Rp -
makanan/minuman
D Restribusi Catin Rp 890,000
E Restribusi Inap Rp 225,000
1.10.1004.[Link] A.2 TMNO Rp 5,000
A TMNO - Sederhana Rp 170,000
B TMNO - Kecil Rp 190,000
C TMNO - Sedang Rp 60,000
D Tindakan Kegawatdaruratan Medik
Rp 149,500
Persalinan Normal
1.10.1004.[Link] A.1 Pelayanan Umum Rp -
1.10.1004.[Link] A.4 Pelayanan Penunjang Medik Rp -
A Pelayanan Patologi Klinik
Rp 835,000
( Laboratorium )
1.10.1004.[Link] B
Pemeriksaan Radiodiagnostik dan
Diagnostik Elektromedik Sedang-Rawat Rp 685,000
Jalan
1.10.1004.[Link] A.6 Tarif Pemakaian Ambulance/Puskesmas
Keliling/Mobil Jenasah Rp -

A Ambulance Transport Rp -
B Ambulance Rujukan Rp -
C Ambulance Emergency Rp 145,500
[Link].2.04 A
Pendapatan dari Penyelenggaraan Rp -
Pendidikan dan Pelatihan
B Uang Bimbingan Bidang Kesehatan Rp -
JUMLAH SETORAN Rp 3,355,000

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

[Link], [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP. 19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP PUSKESMAS

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5. Pelayanan rawat inap :

A Kamar Rp -

Kelas I Rp -

Kelas II Rp 2,600,000

Kelas III Rp 640,000

B Makanan dan Miniman Pasien Rp 1,140,000

C Visite Rp 600,000

Rp -

JUMLAH SETORAN Rp 4,980,000

Kalibaru, September 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Hj. Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP:19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 9,000,000
60

700

8,400,000
Rp 586,500 240

360

140

200
Rp 25,735,000 1700
Rp (25,735,000)

10900114000
0
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN PUSKESMAS

STS NO : 92/RJ
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 145,000

Terbilang (dengan huruf) : (Seratus Empat Puluh Lima Ribu Rupiah )

Penerimaan tanggal : 27 - 10 - 2020 s/d 02 -11-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5 Pelayanan Kesehatan Lain lain
A Tarif Pengujian Kesehatan Rp -
B Pemeriksaan Visum/Haji Rp -
C
Rawat Kunjungan dan Rujukan Spesimen
Laborat medis dan air serta
makanan/minuman
D Restribusi Catin Rp 100,000
E Restribusi Inap Rp 45,000
1.10.1004.[Link] A.2 TMNO
A TMNO - Sederhana Rp -
B TMNO - Kecil Rp -
C TMNO - Sedang Rp -
D Tindakan Kegawatdaruratan Medik
Persalinan Normal
1.10.1004.[Link] A.1 Pelayanan Umum
1.10.1004.[Link] A.4 Pelayanan Penunjang Medik
A Pelayanan Patologi Klinik
Rp -
( Laboratorium )
1.10.1004.[Link] B
Pemeriksaan Radiodiagnostik dan
Diagnostik Elektromedik Sedang-Rawat Rp -
Jalan
1.10.1004.[Link] A.6 Tarif Pemakaian Ambulance/Puskesmas
Keliling/Mobil Jenasah
A Ambulance Transport
B Ambulance Rujukan Rp -
C Ambulance Emergency
[Link].2.04 A
Pendapatan dari Penyelenggaraan
Pendidikan dan Pelatihan
B Uang Bimbingan Bidang Kesehatan
JUMLAH SETORAN Rp 145,000

Kalibaru, 02 NOPEMBER 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

[Link], [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP. 19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP PUSKESMAS

STS NO : 93/RI
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 875,000

Terbilang (dengan huruf) : ( Delapan Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah )

Penerimaan tanggal : 27 - 10 - 2020 s/d 02 -11-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5. Pelayanan rawat inap :

A Kamar

Kelas I Rp -

Kelas II Rp 600,000

Kelas III Rp -

B Makanan dan Miniman Pasien Rp 165,000

C Visite Rp 110,000

Rp -
JUMLAH SETORAN Rp 875,000

Kalibaru, 02 NOPEMBER 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Hj. Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP:19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 ,

90000

10

Rp 586,500

11

Rp 1,020,000
Rp (1,020,000)

10900114000
0
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN PUSKESMAS

STS NO : 94/RJ
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 715,000

Terbilang (dengan huruf) : (Tujuh Ratus Lima Belas Ribu Rupiah )

Penerimaan tanggal : 03 - 11 - 2020 s/d 09 -11-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5 Pelayanan Kesehatan Lain lain
A Tarif Pengujian Kesehatan Rp -
B Pemeriksaan Visum/Haji Rp -
C
Rawat Kunjungan dan Rujukan Spesimen
Laborat medis dan air serta
makanan/minuman
D Restribusi Catin Rp 360,000
E Restribusi Inap Rp 30,000
1.10.1004.[Link] A.2 TMNO
A TMNO - Sederhana Rp -
B TMNO - Kecil Rp -
C TMNO - Sedang Rp -
D Tindakan Kegawatdaruratan Medik
Persalinan Normal
1.10.1004.[Link] A.1 Pelayanan Umum
1.10.1004.[Link] A.4 Pelayanan Penunjang Medik
A Pelayanan Patologi Klinik
Rp 325,000
( Laboratorium )
1.10.1004.[Link] B
Pemeriksaan Radiodiagnostik dan
Diagnostik Elektromedik Sedang-Rawat Rp -
Jalan
1.10.1004.[Link] A.6 Tarif Pemakaian Ambulance/Puskesmas
Keliling/Mobil Jenasah
A Ambulance Transport
B Ambulance Rujukan Rp -
C Ambulance Emergency
[Link].2.04 A
Pendapatan dari Penyelenggaraan
Pendidikan dan Pelatihan
B Uang Bimbingan Bidang Kesehatan
JUMLAH SETORAN Rp 715,000

Kalibaru, 09 NOPEMBER 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

[Link], [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP. 19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP PUSKESMAS

STS NO : 95/RI
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 825,000

Terbilang (dengan huruf) : ( Delapan Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah )

Penerimaan tanggal : 03 - 11 - 2020 s/d 09 -11-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5. Pelayanan rawat inap :

A Kamar

Kelas I Rp -

Kelas II Rp 400,000

Kelas III Rp 160,000

B Makanan dan Miniman Pasien Rp 165,000

C Visite Rp 100,000

Rp -
JUMLAH SETORAN Rp 825,000

Kalibaru, 09 NOPEMBER 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Hj. Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP:19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 ,

90000

10

Rp 586,500

11

Rp 1,540,000
Rp 1,540,000
Rp -

10900114000
0
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN PUSKESMAS

STS NO : 96/RJ
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 355,000

Terbilang (dengan huruf) : (Lima Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah )

Penerimaan tanggal : 10 - 11 - 2020 s/d 16 -11-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5 Pelayanan Kesehatan Lain lain
A Tarif Pengujian Kesehatan Rp -
B Pemeriksaan Visum/Haji Rp -
C
Rawat Kunjungan dan Rujukan Spesimen
Laborat medis dan air serta
makanan/minuman
D Restribusi Catin Rp 280,000
E Restribusi Inap Rp 75,000
1.10.1004.[Link] A.2 TMNO
A TMNO - Sederhana Rp -
B TMNO - Kecil Rp -
C TMNO - Sedang Rp -
D Tindakan Kegawatdaruratan Medik
Persalinan Normal
1.10.1004.[Link] A.1 Pelayanan Umum
1.10.1004.[Link] A.4 Pelayanan Penunjang Medik
A Pelayanan Patologi Klinik
Rp -
( Laboratorium )
1.10.1004.[Link] B
Pemeriksaan Radiodiagnostik dan
Diagnostik Elektromedik Sedang-Rawat Rp -
Jalan
1.10.1004.[Link] A.6 Tarif Pemakaian Ambulance/Puskesmas
Keliling/Mobil Jenasah
A Ambulance Transport
B Ambulance Rujukan Rp -
C Ambulance Emergency
[Link].2.04 A
Pendapatan dari Penyelenggaraan
Pendidikan dan Pelatihan
B Uang Bimbingan Bidang Kesehatan
JUMLAH SETORAN Rp 355,000

Kalibaru,16 NOPEMBER 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

[Link], [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP. 19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP PUSKESMAS

STS NO : 97/RI
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 1,735,000

Terbilang (dengan huruf) : ( Satu Juta Tujuh Ratus Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah )

Penerimaan tanggal : 10 - 11 - 2020 s/d 16 -11-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5. Pelayanan rawat inap :

A Kamar

Kelas I Rp -

Kelas II Rp 900,000

Kelas III Rp 240,000

B Makanan dan Miniman Pasien Rp 405,000

C Visite Rp 190,000

Rp -
JUMLAH SETORAN Rp 1,735,000

Kalibaru,16 NOPEMBER 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Hj. Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP:19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 ,

90000

10

Rp 586,500

27

Rp 2,275,000
Rp 2,090,000
Rp 185,000

10900114000
0
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN PUSKESMAS

STS NO : 98/RJ
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 1,650,000

Terbilang (dengan huruf) : ( Satu Juta Enam Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah )

Penerimaan tanggal : 17 - 11 - 2020 s/d 30 -11-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5 Pelayanan Kesehatan Lain lain
A Tarif Pengujian Kesehatan Rp -
B Pemeriksaan Visum/Haji Rp -
C
Rawat Kunjungan dan Rujukan Spesimen
Laborat medis dan air serta
makanan/minuman
D Restribusi Catin Rp 740,000
E Restribusi Inap Rp 45,000
1.10.1004.[Link] A.2 TMNO
A TMNO - Sederhana Rp 80,000
B TMNO - Kecil Rp 70,000
C TMNO - Sedang Rp -
D Tindakan Kegawatdaruratan Medik
Persalinan Normal
1.10.1004.[Link] A.1 Pelayanan Umum
1.10.1004.[Link] A.4 Pelayanan Penunjang Medik
A Pelayanan Patologi Klinik
Rp 715,000
( Laboratorium )
1.10.1004.[Link] B
Pemeriksaan Radiodiagnostik dan
Diagnostik Elektromedik Sedang-Rawat Rp -
Jalan
1.10.1004.[Link] A.6 Tarif Pemakaian Ambulance/Puskesmas
Keliling/Mobil Jenasah
A Ambulance Transport
B Ambulance Rujukan Rp -
C Ambulance Emergency
[Link].2.04 A
Pendapatan dari Penyelenggaraan
Pendidikan dan Pelatihan
B Uang Bimbingan Bidang Kesehatan
JUMLAH SETORAN Rp 1,650,000

Kalibaru,30 NOPEMBER 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

[Link], [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP. 19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP PUSKESMAS

STS NO : 99/RI
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 990,000

Terbilang (dengan huruf) : ( Sembilan Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah )

Penerimaan tanggal : 17 - 11 - 2020 s/d 30 -11-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5. Pelayanan rawat inap :

A Kamar

Kelas I Rp -

Kelas II Rp 400,000

Kelas III Rp 240,000

B Makanan dan Miniman Pasien Rp 240,000

C Visite Rp 110,000

Rp -
JUMLAH SETORAN Rp 990,000

Kalibaru,30 NOPEMBER 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Hj. Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP:19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 ,

90000

10

Rp 586,500

16

Rp 2,640,000
Rp 2,640,000
Rp -

10900114000
0
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN PUSKESMAS

STS NO : 98/RJ
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 2,865,000

Terbilang (dengan huruf) : ( Satu Juta Enam Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah )

Penerimaan tanggal : 17 - 11 - 2020 s/d 30 -11-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5 Pelayanan Kesehatan Lain lain Rp -
A Tarif Pengujian Kesehatan Rp -
B Pemeriksaan Visum/Haji Rp -
C
Rawat Kunjungan dan Rujukan Spesimen
Laborat medis dan air serta Rp -
makanan/minuman
D Restribusi Catin Rp 1,480,000
E Restribusi Inap Rp 195,000
1.10.1004.[Link] A.2 TMNO Rp -
A TMNO - Sederhana Rp 80,000
B TMNO - Kecil Rp 70,000
C TMNO - Sedang Rp -
D Tindakan Kegawatdaruratan Medik
Rp -
Persalinan Normal
1.10.1004.[Link] A.1 Pelayanan Umum Rp -
1.10.1004.[Link] A.4 Pelayanan Penunjang Medik Rp -
A Pelayanan Patologi Klinik
Rp 1,040,000
( Laboratorium )
1.10.1004.[Link] B
Pemeriksaan Radiodiagnostik dan
Diagnostik Elektromedik Sedang-Rawat Rp -
Jalan
1.10.1004.[Link] A.6 Tarif Pemakaian Ambulance/Puskesmas
Keliling/Mobil Jenasah Rp -

A Ambulance Transport Rp -
B Ambulance Rujukan Rp -
C Ambulance Emergency Rp -
[Link].2.04 A
Pendapatan dari Penyelenggaraan Rp -
Pendidikan dan Pelatihan
B Uang Bimbingan Bidang Kesehatan Rp -
JUMLAH SETORAN Rp 2,865,000

Kalibaru,30 NOPEMBER 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

[Link], [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP. 19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP PUSKESMAS

STS NO : 99/RI
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 4,425,000

Terbilang (dengan huruf) : ( Sembilan Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah )

Penerimaan tanggal : 17 - 11 - 2020 s/d 30 -11-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5. Pelayanan rawat inap :

A Kamar Rp -

Kelas I Rp -

Kelas II Rp 2,300,000

Kelas III Rp 640,000

B Makanan dan Miniman Pasien Rp 975,000

C Visite Rp 510,000

Rp -
JUMLAH SETORAN Rp 4,425,000

Kalibaru,30 NOPEMBER 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Hj. Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP:19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 ,

90000

10

Rp 586,500

65

Rp 2,640,000
Rp 7,290,000

10900114000
0
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN PUSKESMAS

STS NO : 100/RJ
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 735,000

Terbilang (dengan huruf) : ( Tujuh Ratus Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah )

Penerimaan tanggal : 01 - 12 - 2020 s/d 07 -12-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5 Pelayanan Kesehatan Lain lain
A Tarif Pengujian Kesehatan Rp -
B Pemeriksaan Visum/Haji
C
Rawat Kunjungan dan Rujukan Spesimen
Laborat medis dan air serta
makanan/minuman
D Restribusi Catin Rp 280,000
E Restribusi Inap Rp 75,000
1.10.1004.[Link] A.2 TMNO
A TMNO - Sederhana
B TMNO - Kecil
C TMNO - Sedang Rp -
D Tindakan Kegawatdaruratan Medik
Persalinan Normal
1.10.1004.[Link] A.1 Pelayanan Umum
1.10.1004.[Link] A.4 Pelayanan Penunjang Medik
A Pelayanan Patologi Klinik
Rp 380,000
( Laboratorium )
1.10.1004.[Link] B
Pemeriksaan Radiodiagnostik dan
Diagnostik Elektromedik Sedang-Rawat Rp -
Jalan
1.10.1004.[Link] A.6 Tarif Pemakaian Ambulance/Puskesmas
Keliling/Mobil Jenasah
A Ambulance Transport
B Ambulance Rujukan Rp -
C Ambulance Emergency
[Link].2.04 A
Pendapatan dari Penyelenggaraan
Pendidikan dan Pelatihan
B Uang Bimbingan Bidang Kesehatan
JUMLAH SETORAN Rp 735,000

Kalibaru, 7 Desember 2020

a/n KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

[Link] Usaha

Tri Hartadi
ISMAWATI . [Link] NIP. 19750110 200501 1 008
NIP. 196806041990012001

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP PUSKESMAS

STS NO : 101/RI
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 2,150,000

Terbilang (dengan huruf) : ( Dua Juta Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah )

Penerimaan tanggal : 01 - 12 - 2020 s/d 07 -12-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5. Pelayanan rawat inap :

A Kamar

Kelas I Rp -

Kelas II Rp 1,200,000

Kelas III Rp 240,000

B Makanan dan Miniman Pasien Rp 450,000

C Visite Rp 260,000

Rp -
JUMLAH SETORAN Rp 2,150,000

Kalibaru, 7 Desember 2020

a/n KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU
[Link] Usaha KULON Pembantu Kasir Penerima :

Hj. Yatianiningsih,
[Link],[Link]
. [Link] Tri Hartadi
[Link].
19720608 199503 2 005
196806041990012001 NIP:19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 ,

90000

10

Rp 586,500

30

Rp 2,885,000
Rp 2,885,000
Rp -

10900114000
0
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN PUSKESMAS

STS NO : 102/RJ
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 270,000

Terbilang (dengan huruf) : ( Dua Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah )

Penerimaan tanggal : 08 - 12 - 2020 s/d 14 -12-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5 Pelayanan Kesehatan Lain lain
A Tarif Pengujian Kesehatan Rp -
B Pemeriksaan Visum/Haji
C
Rawat Kunjungan dan Rujukan Spesimen
Laborat medis dan air serta
makanan/minuman
D Restribusi Catin Rp 270,000
E Restribusi Inap Rp -
1.10.1004.[Link] A.2 TMNO
A TMNO - Sederhana
B TMNO - Kecil
C TMNO - Sedang Rp -
D Tindakan Kegawatdaruratan Medik
Persalinan Normal
1.10.1004.[Link] A.1 Pelayanan Umum
1.10.1004.[Link] A.4 Pelayanan Penunjang Medik
A Pelayanan Patologi Klinik
Rp -
( Laboratorium )
1.10.1004.[Link] B
Pemeriksaan Radiodiagnostik dan
Diagnostik Elektromedik Sedang-Rawat Rp -
Jalan
1.10.1004.[Link] A.6 Tarif Pemakaian Ambulance/Puskesmas
Keliling/Mobil Jenasah
A Ambulance Transport
B Ambulance Rujukan Rp -
C Ambulance Emergency
[Link].2.04 A
Pendapatan dari Penyelenggaraan
Pendidikan dan Pelatihan
B Uang Bimbingan Bidang Kesehatan
JUMLAH SETORAN Rp 270,000

Kalibaru, 14 Desember 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON
Pembantu Kasir Penerima :

Hj. Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP. 19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP PUSKESMAS

STS NO : 103/RI
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 1,190,000

Terbilang (dengan huruf) : ( Satu Juta Seratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah )

Penerimaan tanggal : 14 - 12 - 2020 s/d 21 -12-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5. Pelayanan rawat inap :

A Kamar

Kelas I Rp -

Kelas II Rp 400,000

Kelas III Rp 400,000

B Makanan dan Miniman Pasien Rp 240,000

C Visite Rp 150,000

Rp -
JUMLAH SETORAN Rp 1,190,000

Kalibaru, 21 Desember 2020

KEPALA
a/n PUSKESMAS
KEPALA PUSKSMASKALIBARU
KALIBARUKULON
KULON
KEPALA PUSKESMAS KALIBARU
[Link] Usaha KULON Pembantu Kasir Penerima :

Hj. Hj.
Yatianiningsih,
[Link],[Link]
Yatianiningsih, [Link],[Link]
. [Link] Tri Hartadi
[Link].
19720608
NIP. 199503
19720608 2 005
199503
196806041990012001 2 005 NIP:19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 ,

90000

10

Rp 586,500

16

Rp 2,210,000
Rp (2,210,000)

10900114000
0
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN PUSKESMAS

STS NO : 104/RJ
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 1,020,000

Terbilang (dengan huruf) : ( Satu Juta Dua Puluh Ribu Rupiah )

Penerimaan tanggal : 15 - 12 - 2020 s/d 21 -12-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5 Pelayanan Kesehatan Lain lain
A Tarif Pengujian Kesehatan Rp -
B Pemeriksaan Visum/Haji
C
Rawat Kunjungan dan Rujukan Spesimen
Laborat medis dan air serta
makanan/minuman
D Restribusi Catin Rp 320,000
E Restribusi Inap Rp 60,000
1.10.1004.[Link] A.2 TMNO
A TMNO - Sederhana Rp 30,000
B TMNO - Kecil Rp 50,000
C TMNO - Sedang Rp -
D Tindakan Kegawatdaruratan Medik
Persalinan Normal
1.10.1004.[Link] A.1 Pelayanan Umum
1.10.1004.[Link] A.4 Pelayanan Penunjang Medik
A Pelayanan Patologi Klinik
Rp 560,000
( Laboratorium )
1.10.1004.[Link] B
Pemeriksaan Radiodiagnostik dan
Diagnostik Elektromedik Sedang-Rawat Rp -
Jalan
1.10.1004.[Link] A.6 Tarif Pemakaian Ambulance/Puskesmas
Keliling/Mobil Jenasah
A Ambulance Transport
B Ambulance Rujukan Rp -
C Ambulance Emergency
[Link].2.04 A
Pendapatan dari Penyelenggaraan
Pendidikan dan Pelatihan
B Uang Bimbingan Bidang Kesehatan
JUMLAH SETORAN Rp 1,020,000

Kalibaru, 21 Desember 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON
Pembantu Kasir Penerima :

Hj. Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP. 19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP PUSKESMAS

STS NO : 105/RI
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 620,000

Terbilang (dengan huruf) : (Enam Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah )

Penerimaan tanggal : 22 - 12 - 2020 s/d 30 -12-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5. Pelayanan rawat inap :

A Kamar

Kelas I Rp -

Kelas II Rp 400,000

Kelas III Rp -

B Makanan dan Miniman Pasien Rp 150,000

C Visite Rp 70,000

Rp -
JUMLAH SETORAN Rp 620,000

KEPALA
a/n PUSKESMAS
KEPALA PUSKSMASKALIBARU
KALIBARUKULON
KULON
KEPALA PUSKESMAS KALIBARU
[Link] Usaha KULON Pembantu Kasir Penerima :

Hj. Hj.
Yatianiningsih,
[Link],[Link]
Yatianiningsih, [Link],[Link]
. [Link] Tri Hartadi
[Link].
19720608
NIP. 199503
19720608 2 005
199503
196806041990012001 2 005 NIP:19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 ,

90000

10

Rp 586,500

10

Rp 1,254,000
Rp (1,254,000)

10900114000
0
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN PUSKESMAS

STS NO : 106/RJ
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 634,000

Terbilang (dengan huruf) : (Enam Ratus Tiga Puluh Empat Ribu Rupiah

Penerimaan tanggal : 22 - 12 - 2020 s/d 30 -12-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5 Pelayanan Kesehatan Lain lain
A Tarif Pengujian Kesehatan Rp -
B Pemeriksaan Visum/Haji
C
Rawat Kunjungan dan Rujukan Spesimen
Laborat medis dan air serta
makanan/minuman
D Restribusi Catin Rp 300,000
E Restribusi Inap Rp 15,000
1.10.1004.[Link] A.2 TMNO
A TMNO - Sederhana
B TMNO - Kecil
C TMNO - Sedang
D Tindakan Kegawatdaruratan Medik
Persalinan Normal
1.10.1004.[Link] A.1 Pelayanan Umum
1.10.1004.[Link] A.4 Pelayanan Penunjang Medik
A Pelayanan Patologi Klinik
Rp 319,000
( Laboratorium )
1.10.1004.[Link] B
Pemeriksaan Radiodiagnostik dan
Diagnostik Elektromedik Sedang-Rawat Rp -
Jalan
1.10.1004.[Link] A.6 Tarif Pemakaian Ambulance/Puskesmas
Keliling/Mobil Jenasah
A Ambulance Transport
B Ambulance Rujukan Rp -
C Ambulance Emergency
[Link].2.04 A
Pendapatan dari Penyelenggaraan
Pendidikan dan Pelatihan
B Uang Bimbingan Bidang Kesehatan
JUMLAH SETORAN Rp 634,000

Kalibaru, 30 Desember 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON
Pembantu Kasir Penerima :

Hj. Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP. 19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN PUSKESMAS

STS NO : 98/RJ
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 2,659,000

Terbilang (dengan huruf) : ( Satu Juta Enam Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah )

Penerimaan tanggal : 17 - 11 - 2020 s/d 30 -11-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5 Pelayanan Kesehatan Lain lain Rp -
A Tarif Pengujian Kesehatan Rp -
B Pemeriksaan Visum/Haji Rp -
C
Rawat Kunjungan dan Rujukan Spesimen
Laborat medis dan air serta Rp -
makanan/minuman
D Restribusi Catin Rp 1,170,000
E Restribusi Inap Rp 150,000
1.10.1004.[Link] A.2 TMNO Rp -
A TMNO - Sederhana Rp 30,000
B TMNO - Kecil Rp 50,000
C TMNO - Sedang Rp -
D Tindakan Kegawatdaruratan Medik
Rp -
Persalinan Normal
1.10.1004.[Link] A.1 Pelayanan Umum Rp -
1.10.1004.[Link] A.4 Pelayanan Penunjang Medik Rp -
A Pelayanan Patologi Klinik
Rp 1,259,000
( Laboratorium )
1.10.1004.[Link] B
Pemeriksaan Radiodiagnostik dan
Diagnostik Elektromedik Sedang-Rawat Rp -
Jalan
1.10.1004.[Link] A.6 Tarif Pemakaian Ambulance/Puskesmas
Keliling/Mobil Jenasah Rp -

A Ambulance Transport Rp -
B Ambulance Rujukan Rp -
C Ambulance Emergency Rp -
[Link].2.04 A
Pendapatan dari Penyelenggaraan Rp -
Pendidikan dan Pelatihan
B Uang Bimbingan Bidang Kesehatan Rp -
JUMLAH SETORAN Rp 2,659,000

Kalibaru,30 desember 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

[Link], [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP. 19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 SURAT TANDA SETORAN
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP PUSKESMAS

STS NO : 99/RI
BANK : Bank Jatim
NO REK : 0021000700

Harap diterima uang sebesar : Rp 3,960,000

Terbilang (dengan huruf) : ( Sembilan Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah )

Penerimaan tanggal : 17 - 11 - 2020 s/d 30 -11-2020

KODE REKENING URAIAN KEGIATAN JML SETORAN (Rp.)

1.10.1004.[Link] A.5. Pelayanan rawat inap :

A Kamar Rp -

Kelas I Rp -

Kelas II Rp 2,000,000

Kelas III Rp 640,000

B Makanan dan Miniman Pasien Rp 840,000

C Visite Rp 480,000

Rp -

JUMLAH SETORAN Rp 3,960,000

Kalibaru,30 desember 2020

KEPALA PUSKESMAS KALIBARU KULON Pembantu Kasir Penerima :

Hj. Yatianiningsih, [Link],[Link] Tri Hartadi

NIP. 19720608 199503 2 005 NIP:19750110 200501 1 008

Tembusan :
Lembar 1 : Pembantu Kasir Penerima
Lembar 2 : Pemegang Kas Puskesmas
Lembar 3 : Kas Daerah
Lembar 4 : Fungsi pembukuan / akuntansi
 ,

90000

10

Rp 586,500

56

Rp 2,640,000
Rp 6,619,000

10900114000
0