Profil pasien: Ny. X berusia 56 Tahun, tinggal di Kebun Poka Kota Ambon, beragama katolik.
Pasien di antar oleh petugas satpol pp ke RSJ Nania pada tanggal 15 Januari 2021 pukul 08.00
WIB karena berkeliaran dijalanan. Pasien mengatakan selalu merasa kalau kakak iparnya berniat
buruk terhadapnya karena pasien yang banyak memiliki uang, perhiasan dan mobil.
Klien mengatakan dibrankas rumahnya berisi berlian, tapi tiba-tiba hilang. Pasien juga merasa
tetangganya tidak menyukainya dan pernah masuk kerumahnya mengambil perhiasannya. Dalam
catatan keperawatan sebelumnya pasien pernah masuk RSJ sudah 4 kali dengan keluhan marah-
marah. Pasien putus obat dan tidak pernah kontol ke dokter. Pada saat pengkajian pasien
berbicara ngelantur sambil menatap penuh curiga dan waspada kepada orang yang
mendekatinya, pasien tampak gelisah dan binggung. Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak
sakit, namun orang-orang disekitarnya yang memiliki niat buruk terhadapnya. Pasien
mengatakan barang-barangnya sering hilang dicuri teman sekamarnya dan curiga terhadap
mahasiswa yang memberikan roti dicampur sabun. Pasien banyak tiduran dan bermalas-malasan
di kamar. Pasien mengatakan lebih senang sendiri dan berdiam. Kontak mata selalu melihat
disekitar jika diajak berbicara. Pasien tampak kontor dan bau badan, pasien mandi 2 kali sehari
menggunakan sabun, pakian yang dikenakan jarang untuk [Link] mondar-mandir. Hasil
TTV TD: 120/80 mmHg, N: 84 x/menit, S: 36,5°C,P: 18x/menit.
Ukuran: TB: 162 cm BB: 71 Kg. (KELOMPOK 2)
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
RUANGAN RAWAT _____________________ TANGGAL DIRAWAT 15 Januari 2021
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny. X (P) Tanggal Masuk RS : 15 Januari 2021
Umur : 56 tahum Tanggal Pengkajian : __________________
Informan : _________________ Nomor Registrasi : __________________
II. ALASAN MASUK
Pasien: Ny. X berusia 56 Tahun, tinggal di Kebun Poka Kota Ambon, beragama katolik. Pasien
di antar oleh petugas satpol pp ke RSJ Nania pada tanggal 15 Januari 2021 pukul 08.00 WIB
karena berkeliaran dijalanan. Pasien mengatakan selalu merasa kalau kakak iparnya berniat
buruk terhadapnya karena pasien yang banyak memiliki uang, perhiasan dan mobil.
Klien mengatakan dibrankas rumahnya berisi berlian, tapi tiba-tiba hilang. Pasien juga merasa
tetangganya tidak menyukainya dan pernah masuk kerumahnya mengambil perhiasannya. Dalam
catatan keperawatan sebelumnya pasien pernah masuk RSJ sudah 4 kali dengan keluhan marah-
marah. Pasien putus obat dan tidak pernah kontol ke dokter. Pada saat pengkajian pasien
berbicara ngelantur sambil menatap penuh curiga dan waspada kepada orang yang
mendekatinya, pasien tampak gelisah dan binggung.
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya? Berhasil kurang berhasil tidak berhasil
3. Masalah Penganiayaan? Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolaka
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
Jelaskan No. 1, 2, 3 : __________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
1. klien mengatakan tidak tahu apakah pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu atau
tidak.
2. klien mengatakan tidak pernah mengalami aniaya fisik maupun aniaya sosial
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? Ya Tidak
Hubungan keluarga : ________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Gejala : _______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Riwayat pengobatan/perawatan:
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat sakit yang sama
___________________________________________________________
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan:
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : 120/80 N : 84 x/m S : 36.5 P : 18 x/m
2. Ukur : TB : 162 cm BB : 71 kg
3. Keluhan fisik : Ya Tidak
Jelaskan : tidak ada keluhan fisik
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Jelaskan : tidak di jelaskan hubungan keluarga pasien
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah pada genogram
2. Konsep diri
a Gambaran diri : Pasien mengatakan selalu merasa kalau kakak iparnya berniat buruk
terhadapnya karena pasien yang banyak memiliki uang, perhiasan dan mobil.
Klien mengatakan dibrankas rumahnya berisi berlian, tapi tiba-tiba hilang. Pasien juga
merasa tetangganya tidak menyukainya dan pernah masuk kerumahnya mengambil
perhiasannya
b. Identitas : Pasien seorang perempuan berusia 56 tahun
c. Peran : Pada saat pengkajian pasien berbicara ngelantur sambil menatap penuh
curiga dan waspada kepada orang yang mendekatinya, pasien tampak gelisah dan
binggung. Pasien mengakatan bahwa dirinya tidak sakit, namun orang-orang disekitarnya
yang memiliki niat buruk terhadapnya.
d. Ideal diri : Pasien tidak mengetahui tujuan hidupnya. Pasien mengatakan bahwa
dirinya tidak sakit, namun orang-orang disekitarnya yang memiliki niat buruk terhadapnya
e. Harga diri : Pasien merasa diri nya sudah sembuh dan tidak sakit lagi. Pasien
mengatakan lebih senang sendiri dan berdiam. Kontak mata selalu melihat disekitar jika
diajak berbicara. Pasien tampak kontor dan bau badan, pasien mandi 2 kali sehari
menggunakan sabun, pakian yang dikenakan jarang untuk [Link] mondar-mandir
Masalah Keperawatan: Harga Diri Rendah
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti: tidak ada
[Link] serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat:
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain: Pasien mengatakan tidak nyaman bila
didekati oleh orang banyak. Pasien lebih suka menyendiri dalam rumah dan kamar
Masalah keperawatan: ISOLASI SOSIAL
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
b. Kegiatan ibadah : ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _________________________________________________________________
___________________________________________________________________
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti
tidak sesuai biasanya
Jelaskan : Pasien tampak kontor dan bau badan, pasien mandi 2 kali sehari menggunakan
sabun, pakian yang dikenakan jarang untuk [Link] mondar-mandir.
Masalah Keperawatan : Defisit perawatan diri
2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tdk mampu memulai pembicaraan
Jelaskan : pasien berbicara ngelantur sambil menatap penuh curiga dan waspada kepada
orang yang mendekatinya, pasien tampak gelisah dan binggung. Pasien mengatakan bahwa
dirinya tidak sakit, namun orang-orang disekitarnya yang memiliki niat buruk terhadapnya.
Masalah Keperawan : Waham curiga
3. Aktivitas Motorik:
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan : pasien berbicara ngelantur sambil menatap penuh curiga dan waspada kepada
orang yang mendekatinya, pasien tampak gelisah dan binggung.
Masalah Keperawatan :Waham curiga
4. Alam perasaaan
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan
Jelaskan : pasien berbicara ngelantur sambil menatap penuh curiga dan waspada kepada
orang yang mendekatinya, pasien tampak gelisah dan binggung. Pasien mengatakan bahwa
dirinya tidak sakit, namun orang-orang disekitarnya yang memiliki niat buruk terhadapnya.
Masalah Keperawatan : Waham Curiga
5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan : afek tumpul, ada perubahan ekspresi saat komunikasi
Masalah Keperawatan : afek tumpul
6. lnteraksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata (-) Defensif Curiga
Jelaskan : kontak mata kurang (-), klien tampak tenang saat diajak berkomunikasi.
Masalah Keperawatan : waham
7. Persepsi/Halusinasi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Jelaskan : ___________________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : __________________________________________________________________
8. Proses Pikir
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Flight of idea Blocking Pengulanganpembicaraan/persevarasi
Jelaskan : ____________________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : __________________________________________________________________
9. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis
Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistic Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir
Jelaskan : pasien berbicara ngelantur sambil menatap penuh curiga dan waspada kepada
orang yang mendekatinya, pasien tampak gelisah dan binggung. Pasien mengatakan bahwa
dirinya tidak sakit, namun orang-orang disekitarnya yang memiliki niat buruk terhadapnya.
Masalah Keperawatan : Waham Curiga
10. Tingkat kesadaran
Bingung Sedasi Stupor
Jelaskan : __________________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ________________________________________________________________
11. Disorientasi
Waktu Tempat Orang
Jelaskan : __________________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ________________________________________________________________
12. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi
Jelaskan : __________________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ________________________________________________________________
13. Tingkat konsentrasi dan berhitung
mudah beralih Tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung
Jelaskan : __________________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________________________
15. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan : __________________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _________________________________________________________________
16. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : _________________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ________________________________________________________________
VII. Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total
2. BAB/BAK
Bantuan minimal Bantual total
Jelaskan : __________________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ________________________________________________________________
3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total
4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Bantual total
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama : ………………….s/d…………………………
Tidur malam lama : …………………s/d…………………………
Kegiatan sebelum / sesudah tidur
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantual total
7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan Ya Tidak
Perawatan pendukung Ya Tidak
8. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makanan Ya Tidak
Menjaga kerapihan rumah Ya Tidak
Mencuci pakaian Ya Tidak
Pengaturan keuangan Ya Tidak
9. Kegiatan di luar rumah
Belanja Ya Tidak
Transportasi Ya Tidak
Lain-lain Ya Tidak
Jelaskan : __________________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ________________________________________________________________
VIII. Mekanisme Koping
Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Menyelesaikan masalah Reaksi Lambat/Berlebih
Teknik relaksasi Bekerja Berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai Diri
Lainnya _______________ Lainnya : __________________
Masalah Keperawatan : __________________________________________________________________
IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:
Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
____________________________________________________________________________________________
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik
___________________________________________________________________________________________
Masalah dengan pendidikan, spesifik
_________________________________________________________________________________________
Masalah dengan pekerjaan, spesifik
_____________________________________________________________________________________________
Masalah dengan perumahan, spesifik
____________________________________________________________________________________________
Masalah ekonomi, spesifik
__________________________________________________________________________________________
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik
_____________________________________________________________________________________________
Masalah lainnya, spesifik
_____________________________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _________________________________________________________________
X. Pengetahuan Kurang Tentang:
Penyakit jiwa System pendukung
Faktor presipitasi Penyakit fisik
Koping Obat - obatan
Lainnya : ______________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ____________________________________________________________________
XI. Aspek Medik
Diagnosa Medik : ____________________________________________________________________________
Terapi Medik : _______________________________________________________________________________
X. POHON MASALAH
EFFECT DEFISIT PERAWATAN DIRI
CORE PROBLEM WAHAM CURIGA
CAUSE ISOLASI SOSIAL
HARGA DIRI RENDAH
ANALISA DATA
DATA MASALAH
DS :
- Pasien mengatakan selalu merasa Ganngguan Proses Pikir : Waham Curiga
kalau kakak iparnya berniat buruk
terhadapnya karena pasien yang
banyak memiliki uang, perhiasan dan
mobil
- Pasien juga merasa tetangganya tidak
menyukainya dan pernah
masuk kerumahnya mengambil
perhiasannya
DO :
Pasien berbicara ngelantur sambil menatap
penuh curiga dan waspada kepada orang yang
mendekatinya
DS :
- Pasien mengakatan bahwa dirinya Harga Diri Rendah
tidak sakit, namun orang-orang
disekitarnya yang memiliki niat buruk
terhadapnya
DO :
- Pasien berbicara ngelantur sambil
menatap penuh curiga dan waspada
kepada orang yang mendekatinya
- Pasien tampak gelisah dan binggung
DS :
- Pasien mengatakan lebih senang Isolasi Sosial
sendiri dan berdiam. Kontak mata
selalu melihat disekitar jika diajak
berbicara
DO :
- Pasien banyak tiduran dan bermalas-
malasan di kamar. Pasien mengatakan
lebih senang sendiri dan berdiam
DS :
- Pasien banyak tiduran dan bermalas- Defisit Perawatan Diri
malasan di kamar
DO :
- Pasien tampak kontor dan bau badan,
pasien mandi 2 kali sehari
menggunakan sabun, pakian yang
dikenakan jarang untuk diganti
- Pasien sering mondar-mandir
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. GANGGUAN PROSES PIKIR : WAHAM CURIGA
2. HARGA DIRI RENDAH
3. ISOLASI SOSIAL
4. DEFISIT PERAWATAN DIRI
5. Dst……..
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Inisial Pasien : Diagnosa Medis:
Ruang : No. RM :
DIAGNOSA
HARI/ WAK KEPERAWATAN
INTERVENSI RASIONAL
TGL TU (Tujuan,
Kriteria Hasil)
Gangguan Proses Manajeman waham (I.09295)
Pikir : Waham Tindakan :
- Monitor waham yang isinya - Mengetahui penyebab dan
membahayakan diri sendiri, intervensi yang akan dilakukan
orang lain dan lingkungan selanjutnya
Terapeutik :
- Bina hubungan interpersonal - Memperlancar interaksi yang
saling percaya selanjutnya akan dilakukan
- Hindari perdebatan tentang - Meningkatkan rasa percaya
sesuatu yang keliru, nyatakan klien terhadap perawat
keraguan sesuai fakta -Membuat klien merasa benar
- Hindari memperkuat gagasan dengan wahamnya Suasana
waham lingkungan yang bersahabat
- Sediakan lingkungan aman mendukung komunikasi
dan nyaman terapeutik - Orang yang
Edukasi dipercaya membuat nyaman
- Anjurkan mengungkapkan dalam bercerita - Pengetahuan
dan memvalidasi waham (uji mengenai penyakit dapat
realitas) dengan orang yang mengubah perilaku -
dipercaya Mengurangi gejala psikotik
- Jelaskan tentang waham
serta penyakit terkait
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Inisial Pasien : Diagnosa Medis:
Ruang : No. RM :
HARI/TGL DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERWATAN (SOAP)