Berangkat dari (tempat kedudukan) :
Pada tanggal :
Ke :
Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :
Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :
Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :
Tiba di (Tempat kedudukan) : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : tersebut di atas benar-benar dilaksanakan atas perintah
dan semata- mata untuk kepentingan jabatan serta
dalam waktu sesingkat singkatnya.
(…………………..……………)
Catatan lain-lain :