PT PLN (PERERO) UNIT INDUK DITRIBUI LAMPUNG

Jl Zainal Abidin Pagar Alam No. 05 Bandar Lampung 35144

Telp. (0721) 774868, Fax.( 0721) 774867

No. Dok : FR-DIST-DALOP-03

FORMULIR Tanggal : 28/11/2023
SISTEM MANAJEMEN MUTU
PERINTAH KERJA Revisi :0
Halaman : 1/1

NO SPK/SPN/ : 011/ROW-2/DKB/RMB/VII/2025 Tanggal : 11 July 2025

PEKERJAAN LOKASI PELAKSANAAN
SUTM PEMANGKASAN 1. Zona 1 & 2 Hari : Jumat
GARDU INSPEKSI Penyulang DNT.11, DNT.12 & DNT.16 Tanggal : 11 July 2025
SUTR *(ceklis Salah satu) 2. Wilayah Kerja ULP. Rumbia Tersebar Waktu : 08.00 - 16.00 Wib

PERINTAH KERJA
1 Pemangkasan & Tebang Bawah tanam tumbuh yang dekat dengan SUTM
2
3
DASAR PERINTAH KERJA
1 Instruksi TL Teknik ULP Rumbia
2 ROB Juli 2025

PENGAWAS PELAKSANA SITE PELAKSANA MASTER

Pekerjaan 1. SUTARNO 1. Tarsim 1.
Pekerjaan 2. SUPRIYADI 2. Rohimin 2.

K3 3 I PUTU AGUS FERI DIANA 3 Wahyu Adam 3

Helper 4 4 4
PERALATAN KESELAMATAN KERJA
Helm Pengaman Papan Peringatan Rompi Spotlight *(ceklis)
Sarung tangan Kulit Full body hardness Voltage Detector
Sepatu safety Wearpack (Baju Kerja) P3K
Masker Kaca Mata LAIN-LAIN

NOTE :

PERALATAN KERJA

Radio Komunikasi (HT) Strainging device 2 ton Lampu sorot Halogen Gergaji Besi
Handphone (HP) Compression tools Kunci Connector Gergaji Kayu
Stick 20kV Tang Power 600A Fuse Puller Kunci Pipa
Tangga Fiber Phase Squence Kunci Inggris Tang Kombinasi
Grounding Apparatus Gunting Kabel Besar Kunci Ring Pass Parang
Tali Rami Teropong Chain Saw Kamera Digital
Palu 3 Kg Earth Tester Transformer Hoise Gps
Tali Baja (Seling) Linggis Papan Alat Tulis Kapak
Sapu Alat Kebersihan Katrol 5 ton Sabit (Arit) Golok

MENYETUJUI PEMBERI TUGAS

MANAGER ULP RUMBIA TEAM LEADER TEKNIK ULP. RUMBIA

( HADI MARLISWAN ) ( M. IRFAN CHANIAGO )

A. INFORMASI PEKERJAAN

1 Tanggal : 11 Juli 2025

2 Jenis Pekerjaan : Pemangkasan & Tebang Bawah tanam tumbuh yang dekat dengan jaringan SUTM

3 Lokasi : Zona 1 & 2 Penyulang DNT.11, DNT.12 & DNT.16

4 Pengawas Pekerjaan : Sutarno No. Telp '085279360773

: Supriyadi No. Telp '0853 6675 4776

5 Pengawas K3 : I Putu Agus Fery D. No. Telp 082280493028

B. DURASI PEKERJAAN

TANGGAL MULAI 11 Juli 2025 JAM MULAI : 08.00 WIB

DURASI KERJA
TANGGAL SELESAI : 11 Juli 2025 JAM SELESAI : 16.00 WIB
C. KLASIFIKASI PEKERJAAN

[] Pekerjaan bertegangan listrik [] Pekerjaan di ketinggian [ ] Pekerjaan penanaman tiang

[ ] Pekerjaan Confined Space [ ] Pekerjaan Penggalian [] Pekerjaan perampalan pohon ( ROW)
[ ] Pekerjaan Panas [ ] Pekerjaan bahan kimia [ ] Pekerjaan sipil

[ ] Pekerjaan Lainnya, Sebutkan

D. PROSEDUR PEKERJAAN YANG TELAH DIJELASKAN KEPADA PEKERJA

Pemeliharaan SUTM
[ ] Pemeliharaan Fuse Cut Out [ ] [ ] Pemeliharaan LBS dan RECLOSSER
( penggantian isolator tumpu )

[ ] Bongkar Pasang Tarfo Portal [ ] Pekerjaan penggalian [ ] Bongkar dan Pasang Tiang Beton

[] Pemeliharaan SUTM ( Perabasan ) [ ] Pekerjaan Bahan Kimia [ ] Pemeliharaan Cubikle Gardu Bangunan

[ ] Prosedur lainnya, jelaskan.

E. LAMPIRAN IZIN KERJA ( WAJIB DILAMPIRKAN)

[] Indentifikasi Bahaya, Penilaian dan Pengendalian Resiko [] Prosedur Kerja

[] Job Safety Analisys [] Sertifikat Kompetensi Pekerja

Keterangan : Form izin kerja tidak dapat disetujui jika salah lampiran tidak ada

PENGESAHAN IJIN KERJA

DISETUJUI OLEH DIPERIKSA OLEH DIPERIKSA OLEH DISUSUN OLEH
MANAGER ULP KOTA AGUNG TL TEKNIK TL K3L & KAM PENGAWAS K3

( HADI MARLISWAN ) (M. IRFAN CHANIAGO) (ANDRI EFFENDI (I PUTU AGUS FERY D.)

Keterangan :
1. PADA UNIT INDUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDA TANGANI OLEH MENAJER BIDANG TERKAIT DAN PEJABAT PENGENDALI K3L
2. PADA SUB UNIT PELAKSANA KOLOM PERSETUJUAN DITANDA TANGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA
 PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK DISTRIBUSI LAMPUNG
Jl Zainal Abidin Pagar Alam No. 05 Bandar Lampung 35144
Telp. (0721) 774868, Fax.( 0721) 774867

No. Dok : FR-K3L-16

SISTEM
Tanggal : 01/09/2021
MANAJEMEN FORM JSA ( JOB SAFETY ANALYSIS )
Revisi : 01
K3L
Halaman :1/1

A. INFORMASI PEKERJAAN
1 Tanggal : 11 Juli 2025
2 Jenis Pekerjaan : Pemangkasan & Tebang Bawah tanam tumbuh yang dekat dengan jaringan SUTM
3 Lokasi : Zona 1 & 2 Penyulang DNT.11, DNT.12 & DNT.16
4 Perusahaan Pelaksana Pekerjaan : PT. DUMA KARYA BURIAN
5 Pengawas Pekerjaan : Supriyadi
6 Pelaksana Pekerjaan : Nama Tanda Tangan

1. Tarsim ……………….

2. Rohimin ……………….

3. Wahyu Adam ……………….

4.

B. PERALATAN KESELAMATAN
1 ALAT PELINDUNG DIRI : [√] Helm [ ] Earmuff [ ] Pelampung / Life Vest
[√] Sepatu keselamatan [√] Sarung tangan Katun [ ] Tabung pernafasan
[√] Kacamata [ ] Sarung tangan karet [√] Full Body Harness
[ ] Earplug [ ] Sarung tangan 20kV [ ] Lain -lain :

2 PERLENGKAPAN KESELAMATAN & DARURAT

[√] Pemadam Api (APAR dll)
[ ] Lain - lain :
[√] Rambu keselamatan
[ ] LOTO (Lock Out Tag Out)
[√] Radio Telekomunikasi

C. ANALISIS KESELAMATAN KERJA

NO LANGKAH PEKERJAAN POTENSI BAHAYA DAN RISIKO TINDAKAN PENGENDALIAN

1 Petugas berangkat dari kantor menuju 1 Kondisi Kendaraan tidak layak jalan 1 Pemeriksaan kondisi kendaraan secara
lokasi pekerjaan Risiko : kecelakaan lalu lintas rutin
2 Material dan alat kerja 2 Cek list peralatan dan alat kerja sebelum
tertinggal berangkat
2 Persiapan 1 Potensi bahaya : Pekerja yang tidak berkompeten 1 Memastikan pekerja telah memiliki SKT
Risiko: kecelakaan kerja
Mempersiapkan material, peralatan 2 Kondisi Pekerja yang tidak sehat 2 Pengecekan kesehatan sebelum bekerja
kerja, dan APD Risiko : kelelahan, kecelakaan kerja (tensi dan suhu tubuh)
3 Kondisi peralatan yang tidak layak 3 Penggunaan Alat yang standar dan
Risiko : pekerjaan terhambat layak pakai
3 Potong / rabas pohon yang berpotensi 1 Kondisi peralatan yang tidak layak 1 Penggunaan Alat yang standar dan
menyentuh jaringan Risiko : pekerjaan terhambat layak pakai
2 Potensi bahaya: Tertimpa material 2 Menggunakan safety helmet bagi para
Risiko : terluka, tertimpa helper dibawah lokasi pekerjaan
3 Potensi bahaya : Tangga Licin, Tangga Jatuh 3 Menggunakan tangga yang terdapat anti
Risiko : terpeleset, terjatuh, tertimpa slip pada anak tangga, pastikan tangga
terikat
4 Potensi bahaya : Ketinggian 4 Menggunakan Full Body Harness dan
Risiko : Terjatuh three contact point
4 Perapihan 1 Potensi bahaya : Tangga Licin, Tangga Jatuh 1 Menggunakan tangga yang terdapat anti
Risiko : terpeleset, terjatuh, tertimpa slip pada anak tangga, pastikan tangga
terikat
Merapihkan material, peralatan kerja, 2 Material dan alat kerja 2 Cek list peralatan dan alat kerja sebelum
dan APD karena telah selesai pekerjaan tertinggal berangkat
3 Kondisi peralatan yang tidak layak 3 Penggunaan Alat yang standar dan
Risiko : pekerjaan terhambat layak pakai
5 Petugas kembali ke kantor dari lokasi 1 Kondisi Kendaraan tidak layak jalan 1 Pemeriksaan kondisi kendaraan secara
pekerjaan Risiko : kecelakaan lalu lintas rutin
2 Material dan alat kerja 2 Cek list peralatan dan alat kerja sebelum
tertinggal pulang

DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH : DIPERIKSA OLEH : DISUSUN OLEH :

MANAGER ULP RUMBIA TL TEKNIK TL K3L & KAM PENGAWAS K3

HADI MARLISWAN M. IRFAN CHANIAGO ANDRI EFFENDI I PUTU AGUS FERY D.

KETERANGAN :
1. PADA UNIT INDUK UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH DEPUTI MANAJER TERKAIT DAN PEJABAT PENGENDALI K3L
2. PADA SUB UNIT PELAKSANA UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA
Nama Unit : PT PLN (PERSERO) ULP. RUMBIA
Bidang : TEKNIK
Jenis Pekerjaan : Pemeliharaan JTM (Right of Way (ROW) JTM)

No. dokumen :
HAZARD INDENTIFICATION, RISK ASSESSMENT AND RISK CONTROL ( HIRARC ) Tanggal : 7 Februari 2024
IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN, DAN PENGENDALIAN risiko (IBPPR) Revisi :
Halaman : 1 dari 1 halaman
Penilaian risiko Penilaian risiko
Status
Kegiatan Potensi Bahaya Risiko Konsekuensi Kemung Pengendalian Risiko Konsekuensi Kemung Tingkat Penanggung Jawab
Tingkat risiko Pengendalian
/ keparahan kinan / Keparahan kinan risiko
1 Kondisi/dokumen kendaraan 1. Tabrakan, tilang 3 C H 1. Service Kendaraan secara berkala 1 D L OK Pengawas K3 dan
tidak laik jalan 2. Lengkapi Surat Kendaraan (STNK) Pengawas Pekerjaan
Pemeliharaan JTM 3. Driver Memiliki SIM

2 Jaringan listrik bertegangan 2. tersengat listrik 5 C E 1. Pastikan Listrik Telah dipadamkan 1 D L OK Pengawas K3 dan
Pemeliharaan Right of Way 2. Gunakan Sarung Tangan dan Sepatu Pengawas Pekerjaan
a
(ROW) JTM Safety

3 bekerja di ketinggian 3. terjatuh, tertimpa 4 C H 1. Gunakan & Ikat Tangga dengan baik 1 D L OK Pengawas K3 dan
tangga 2. Gunakan Full Body Harness Pengawas Pekerjaan
3. Gunakan Helm Pengaman

4 penempatan 4. material/peralatan 3 C H 1. Gunakan Helm Pengaman 1 D L OK Pengawas K3 dan

material/peralatan tidak jatuh menimpa orang, 2. Gunakan Sarung tangan Kanvas/Kulit Pengawas Pekerjaan
sesuai tangan terpukul, mata 3. Gunakan Kacamata Kerja
terekna serpihan
5 Sinar Matahari 5. Terpapar cahaya 2 C M 1. Menggunakan Safety Glasses 1 D L OK Pengawas K3 dan
matahari/ silau Pengawas Pekerjaan
6 salah koordinasi atau 6. kerusakan 4 C H 1. Lakukan Kordinasi dengan P2D 1 D L OK Pengawas K3 dan
komunikasi peralatan, tersengat 2. Pengawas pekerjaan yang kompeten. Pengawas Pekerjaan
listrik

Konsekuensi PENJELASAN
Kemungkinan
1 2 3 4 5 TINGKAT risiko KEMUNGKINAN KONSEKUENSI
A M M H E E E = Extreme Risk A = Hampir pasti akan terjadi/almost certain 1 = Tidak ada cedera, kerugian materi kecil
B L M H E E H = High Risk B = Cenderung untuk terjadi/likely 2 = Cedera ringan/P3K, kerugian cukup materi
C L M H H E M = Moderate Risk C = Mungkin dapat terjadi / moderate 3 = Hilang hari kerja, kerugian cukup besar
D L L M H E L = Low Risk D = Kecil kemungkinan terjadi/unlikely 4 = Cacat, kerugian materi besar
E L L M H H E = Jarang terjadi/rare 5 = Kematian, kerugian materi sangat besar

DISETUJUI OLEH DIPERIKSA OLEH DIPERIKSA OLEH DISUSUN OLEH

MANAGER ULP TL TEKNIK TL K3L & KAM PENGAWAS K3 ULP

(HADI MARLISWAN) (M. IRFAN CHANIAGO) (ANDRI EFFENDI) (I PUTU AGUS FERY D.)