SURAT PERNYATAAN USAHA MIKRO ATAU USAHA KECIL TERKAIT TATA RUANG
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Penanggung Jawab : UMA PAHREVI
Tempat, Tanggal Lahir : 01 Januari 1965
No. Identitas (KTP/Paspor) : 3215010101650001
No. Telepon : 085890831985
Email : [Link]@[Link]
Alamat : Jl. Siliwangi, Desa/Kelurahan Nagasari, Kec. Karawang Barat,
Kab. Karawang, Provinsi Jawa Barat
Jabatan : DIREKTUR
Nama Pelaku Usaha : PT PAHREVI FARM PUTRA
Lokasi Usaha : Lihat Lampiran
Kegiatan Usaha : Lihat Lampiran
Dalam rangka pemeriksaan kesesuaian kegiatan pemanfaatan ruang untuk Perizinan Berusaha berbasis
risiko, dengan ini menyatakan bahwa:
1. Kegiatan usaha dan lokasi usaha kami telah sesuai dengan rencana tata ruang; dan
2. Skala usaha kami adalah Usaha Mikro atau Usaha Kecil sesuai dengan jumlah isian total modal usaha
yang tidak lebih dari Rp5.000.000.000,00 (lima miliar rupiah), tidak termasuk tanah dan bangunan
tempat usaha, serta sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2021.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Karawang, 26 Juni 2025
Penanggung Jawab,
ttd.
(UMA PAHREVI)
Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN
Tabel Kegiatan Usaha
Kode
No Lokasi Usaha Luas Judul KBLI
KBLI
Jl. Siliwangi, Desa/Kelurahan Nagasari, Kec. Karawang 100 Pembenihan Ikan Air
1 03226
Barat, Kab. Karawang, Provinsi Jawa Barat M² Tawar
Jl. Siliwangi, Desa/Kelurahan Karangpawitan, Kec. 100
2 56303 Rumah Minum/Kafe
Karawang Barat, Kab. Karawang, Provinsi Jawa Barat M²
Jl. Siliwangi, Desa/Kelurahan Nagasari, Kec. Karawang 100 Real Estat Yang Dimiliki
3 68111
Barat, Kab. Karawang, Provinsi Jawa Barat M² Sendiri Atau Disewa
Real Estat Atas Dasar
Jl. Siliwangi, Desa/Kelurahan Nagasari, Kec. Karawang 100
4 68200 Balas Jasa (Fee) Atau
Barat, Kab. Karawang, Provinsi Jawa Barat M²
Kontrak