Scribd
Unggah
9 tayangan1 halaman

Surat Persetujuan Tindakan Medis

Dokumen ini adalah surat persetujuan atau penolakan untuk tindakan medis yang ditandatangani oleh individu atau wakilnya. Surat ini mencakup informasi pribadi dan menyatakan persetujuan atau penolakan terhadap tindakan medis tertentu, serta alternatif tindakan jika terjadi penolakan. Penandatangan juga mengonfirmasi pemahaman tentang risiko dan konsekuensi dari tindakan yang dijelaskan.

Diunggah oleh

Ayuinsa
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
9 tayangan1 halaman

Surat Persetujuan Tindakan Medis

Dokumen ini adalah surat persetujuan atau penolakan untuk tindakan medis yang ditandatangani oleh individu atau wakilnya. Surat ini mencakup informasi pribadi dan menyatakan persetujuan atau penolakan terhadap tindakan medis tertentu, serta alternatif tindakan jika terjadi penolakan. Penandatangan juga mengonfirmasi pemahaman tentang risiko dan konsekuensi dari tindakan yang dijelaskan.

Diunggah oleh

Ayuinsa
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN MEDIS KHUSUS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
Jenis Kelamin(L/P) :
Umur/Tgl Lahir :
Alamat :
Telp :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*sebagai
orangtua/*suami/*istri/*anak/*wali dari :
Nama :
Jenis Kelamin(L/P) :
Umur/Tgl Lahir :
Alamat :
Telp :

Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk melakukan Tindakan medis atau pemeriksaan
kesehatan Berupa : ……………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Alternatif Tindakan (*Jika Terjadi Penolakan) ……………………………………………………………………………..
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan
dengan tindakan tersebut, serta kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai
penjelasan yang diberikan.

Majalengka, ........................

Petugas , Yang membuat pernyataan,

(…………….…………………..) (…………………………………..)
*Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai