Pas Photo

3x4 cm
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nomor Induk Kepegawaian (NIK)

2 Nama *)

3 Kabupaten/Kota tempat lahir *)

4 Tanggal Lahir *)

5 Jenis kelamin

6 A g a m a/Aliran Kepercayaan

7 Status perkawinan

8 Email

9 Nomor Telepon/Hanphone

a. Jalan

b.
Kelurahan/Desa

8 Alamat c. Kecamatan

d.
Kabupaten/Kota

e. Propinsi

a. Tinggi (cm)

b. Berat badan
(kg)

c. Rambut
Keterangan
9
Badan d. Bentuk muka

e. Warna kulit

f. Ciri-ciri khas

g. Cacat tubuh

10 Kegemaran (hobby)

*) Ditulis dengan huruf kapital dan tinta warna hitam

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

STTB/IJAZAH Gelar
Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatangan

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

Lamanya
No Nama Kursus/Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan dan Golongan ruang penggajian

Masa Kerja Surat Keputusan

Instansi/
No Jabatan Tanggal Mulai Tanggal Gaji Pokok Nomor Tanggal Pejabat
Perusahaan
Selesai Penandatangan
IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

Nama Bintang/Lencana Surat Keputusan

No Tahun Perolehan Nama Negara/Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal

V. RIWAYAT KELUARGA

1. Istri / Suami

Tanggal
Tempat, Akte
Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Menikah/Cer Status
No NIK NIP** Nama Tanggal Nikah/Akte
Posisi Jabatan Institusi Perkawinan ai Hidup
Lahir Cerai
/Meninggal

2. Anak

Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/ Status

No NIK NIP** Nama
Tanggal Lahir Posisi Jabatan Institusi Hidup

3. Orang Tua kandung

Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/ Status
No NIK NIP** Nama
Tanggal Lahir Posisi Jabatan Institusi Hidup
 4. Saudara Kandung

Status
N Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/ Status
NIK NIP** Nama Perkawina
o Tanggal Lahir Posisi Jabatan Institusi Hidup
n

5. Bapak/Ibu Mertua

Status
N Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/ Status
NIK NIP** Nama Perkawina
o Tanggal Lahir Posisi Jabatan Institusi Hidup
n

VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal Mulai Tanggal Tempat Pemimpin Organisasi
Selesai
VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT

1 SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

2 SURAT KETERANGAN SEHAT

3 SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA

4 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya
bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi pemerintah.

..…………………………,
………………………………………..

Yang membuat,

Meterai
Rp. 6.000,-

( …………………………………………………. )

PERHATIAN :
1. Pada bagian *) harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) hanya diisi jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.