Scribd
Unggah
3 tayangan1 halaman

Persetujuan Tindakan Medis Rumah Sunat

Dokumen ini adalah formulir persetujuan tindakan medik dari Rumah Sunat Salam yang mencakup informasi pribadi pasien dan penjelasan tentang tindakan medis yang akan dilakukan. Pasien menyatakan bahwa mereka telah memahami tujuan, sifat, risiko, dan cara mengatasi risiko tersebut. Formulir ini juga memerlukan tanda tangan dokter, pasien, dan saksi.

Diunggah oleh

Annisa Rizki Utami
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd
3 tayangan1 halaman

Persetujuan Tindakan Medis Rumah Sunat

Dokumen ini adalah formulir persetujuan tindakan medik dari Rumah Sunat Salam yang mencakup informasi pribadi pasien dan penjelasan tentang tindakan medis yang akan dilakukan. Pasien menyatakan bahwa mereka telah memahami tujuan, sifat, risiko, dan cara mengatasi risiko tersebut. Formulir ini juga memerlukan tanda tangan dokter, pasien, dan saksi.

Diunggah oleh

Annisa Rizki Utami
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd

RUMAH SUNAT SALAM

Pondok Ungu Permai Blok F2 No.16, Kaliabang Tengah, Bekasi Utara.


No. WA 085693093539 E-mail rumahsunatsalam@[Link]

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : _______________________________________________________________

Umur/Jenis Kelamin : __________________________/Laki-laki/Perempuan*

Alamat : _______________________________________________________________

Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medik berupa: ___________________________________________________

Terhadap diri saya sendiri*/Anak*/Istri*/Suami*/Ayah*/Ibu* saya dengan

Nama : _______________________________________________________________

Umur/Jenis Kelamin : __________________________/Laki-laki/Perempuan*

Alamat : _______________________________________________________________

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medik tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya
dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

, Tgl ____Bulan__________Tahun_____

Dokter Yang Membuat Pernyataan


Tanda Tangan Tanda Tangan

_______________________ _______________________
Nama Lengkap Nama Lengkap

Saksi Saksi
Tanda Tangan Tanda Tangan

_______________________ _______________________
Nama Lengkap Nama Lengkap

Keterangan
* Lingkari jawabannya dan coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai