SURAT PERNYATAAN

PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
NIK :
Agama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan iktikad baik bahwa saya
menguasai / memiliki sebidang tanah yang terletak di :

Jalan RT / RW :
Desa / Kclurahan :
Kecarnatan :
Kabupaten / Kota :
NIB :
Status Tanah :
Dipergunakan untuk :

Batas-batas tanah :
Sebelah Utara :
Sebelah Timur :
Sebelah Selatan :
Sebelah Barat

Bahwa Bidang Tanah Tersebut :

1. benar milik saya bukan milik orang lain dan statusnya adalah tanah bekas milik adat;

2. telah saya kuasai sejak tahun……..

3. saya peroleh dari …….. sejak tahun…….
4. saya kuasai dengan iktikad baik dan secara terbuka oleh saya sebagai yag berhak atas
bidang tanah tersebut;

5. tidak terdapat keberatan dari pihak lain atas tanah yang dimiliki dan / atau tidak dalam
keadaan sengketa baik sengketa batas atauupun sengketa penguasaan / pemilikan;
6. tidak dijadikan/ menjadijaminan sesuatu utang;
7. bukan aset Pemerintah / Pemerintah Daerah / Badan Usaha Milik Negara /
Badan Usaha Milik Daerah;
8. tidak bcrada dalam Kawasan hutan; dan
9. dst...**
 Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab
baik secara perdata maupun pidana, apabila di kemudian hari terdapat unsur-unsur yang
tidak dibenarkan dalam pernyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung
jawab saya dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
serta tidak akan melibatkan pihak lain dan saya bersedia sertifikat yang saya terima
dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan disaksikan oleh :

1. Nama :……………….
Unsur :……………….
Pekerjaan :……………….
Alamat :……………….

2. Nama :……………….
Unsur :……………….
Pekerjaan :……………….
Alamat :……………….

Saksi-saksi Purworejo,……………….
Yang Menyatakan,
1. ………………
(……………..)
Matrai 10.000
2. ………………
(……………..) (………………………..)
 *)Menggambarkan tahun pcnguasaan/perolehan selama 20 (dua puluh) tahun atau lcbih secaraberturut-turut
oleh pemohon dan pendahulu-
pendahulunya;
*)Tambahkan apabila diperlukan pernyataan tambahan.

SURAT PERNYATAAN
PEMASANGAN TANDA BATAS DAN PERSETUJUAN PEMILIK YANG BERBATASAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :

Adalah pemilik tanah kohir No,…….. Persil………Kelas………… seluas +……

…………..m2 yang terletak di Blok………………Desa/Kelurahan……………..
Kecamatan …………….. Kabupaten/Kota ………….Berdasarkan ……………..

Dengan ini menyatakan bahwa tanah tersebut :

1. Telah dipasang patok/tanda batas;
2. Terhadap patokyang dipasang tersebut tidak ada pihak yang berkeberatan;
3. Apabila ternyata luas hasil ukur lebih kccil dari luas yang tertulis pada alas hak/akta peralihan
hak/surat-surat Iain dalam berkas permohonan setipikat, kami mcnerima luas hasil ukuran petugas
Kantor Pcrtanahan; dan
4. Apabila luas hasil pcngukuran tcrnyata lebih besar dari yang tcrtulis pada alas hak/akta peralihan
hak/surat-surat Iain dalam berkas permohonan sertifikat, saya tidak mengambil hak orang Iain dan
tidak ada perolehan Iain selain bukti pemilikan tersebut di atas, apabila ada gugatan/keberatan
dari pihak Iain, saya akan bertanggungjawab.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya
bersedia mengangkat sumpah bila diperlukan, apabila pernyataan -ini tidak benar saya bersedia
dituntut di hadapan pihak yang berwenang.

Menyetujui pemilik yang berbatasan; Purworejo,…………………..

Sebelah Utara ; Yang Menyatakan
…………………
(……………….)
matrai 10.000
Sebelah Timur
(……………………….)
…………………
(……………….)

Sebelah Selatan
………………...
(………………)

Sebelah Barat
…………………
(……………….)

*melampirkan fotokopi KTP para pihak yang bersebelahan/berbatasan atau diketahui oleh
Kepada Desa/ Lurah

SKESA BIDANG TANAH

Informasi Sketsa :

1. Harus ada alamat jelas;

2. Gambaran lokasi tctangga batas;
3. Lokasi relatif dari tempat umum (contoh Masjid, SPBU, dan lain-lain) atau unsur
geografis (jalan, sungai, jcmbatan)
Kolom Gambar Sketsa Bidang:

Mengetahui
Kepala Daerah / Lurah

Mahmud Ali [Link]

Purworejo, Tgl

Kepada Yth.
[Link] Kantor Pertahanan
Kabupaten Purworejo
di Purworejo
Dengan hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Umur :
Pekerjaaan :
Nomor KTP/SIM :
Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selakU kuasa dari :
Nama :
Umur :
Pekerjaaan :
Nomor KTP/SIM :
Alamat :
Berdasarkan Surat Kuasa Nornor • • Tanggal dengan ini
mengajukan permohonan
1. Pengukuran 8. Pemecahan / Penggabungan Hak
2. Konversi / Pendaftaran Hak 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusan IO. Roya atas Hak Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertifikat Pengganti
5. Pendaftaran• Peralihan Hak 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertifikat
 7. Pendaftaran Perubahan Hak 14. Pencatatan
Atas bidang tanah hak / tanah negara:
Tertetak ……………….
Desa / Kelurahan ……………
Kecamatan ………….
Kabupaten Purworejo ………….
Nomor Hak …………

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan;

1.

2.

3.

Hormat kami ;

(…………………..)