KK
ISTRI
KK
ANAK
LAIN-LAIN
HUBUNGAN DENGAN
LAKI-LAKI
JENIS
KELAMIN
PEREMPUAN (1)
NIK
ISLAM
KRISTEN
KATOLIK
HINDU
AGAMA
BUDHA
I. KEPENDUDUKAN
KONGHUCU
LAINNYA
DATA KELUARGA
TIDAK TAMAT SD/MI
Provinsi
MASIH SD/MI
TAMAT SD/MI
MASIH SMP/MTSN
TAMAT SLTP/MT
Kab/Kota
SEKOLAH
MASIH SLTA/MA
PENDIDIKAN
TAMAT SLTA/MA
MASIH PT/AKADEMI
TAMAT PT/AKADEMI
Desa / Kelurahan
TIDAK/BELUM SEKOLAH
PETANI
NELAYAN
Dusun / RW
PEDAGANG
(2)
NAMA
PNS/TNI/PORLI
PEGAWAI SWASTA
BEKERJA
RT
WIRASWASTA
PEKERJAAN
PENSIUNAN
PEKERJA LEPAS
LAINNYA
TIDAK/BELUM BEKERJA
Rumah T
Nomor Ru
III. PEMBANGUNAN KELUARGA Tida
II. KELUARGA BERENCANA
Ya Tidak Berla
Rumah / No Urut
Tangga Keluarga Nomor Kendali Referensi
TANGGAL LAHIR UMUR
(3) (4)
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
STATUS KAWIN
MEMILIKI
JKN
PK
2025
TIDAK MEMILIKI
BELUM KAWIN
BPJS - NON PBI
JANDA/DUDA
NON BPJS
BPJS - PBI
KAWIN
KELUARGA INDONESIA KELUARGA
SEJAHTERA
RINGKASAN
JUMLAH JIWA
Jumlah Laki-Laki
Jumlah Perempuan
Jumlah PUS
Peserta KB
Bukan Peserta KB
dak
laku