KEMENTERIAN IMIGRASI DAN PEMASYARAKATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PEMASYARAKATAN
KANTOR WILAYAH JAMBI
RUMAH TAHANAN NEGARA KELAS IIB SUNGAI PENUH
Jalan Jendral Sudirman No.16 Sungai Penuh
Laman: [Link] Pos-el: rutanspn@[Link]
SURAT RUJUKAN TAHANAN/NARAPIDANA/ANAK
Nomor : [Link].01-294
Kepada Yth.
Kepala Puskesmas Kumun
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Perawat Rutan Kelas II B Sungai Penuh, menerangkan bahwa:
Nama : ARDHINO BIN SA'ADUDDIN USMAN (ALM)
Umur : 40 Tahun
Pasal : Pasal 114 AYAT (1) UU RI NOMOR 35 TAHUN 2009
No. Registrasi : AIV/35/D/2024
Berdasarkan pemeriksaan hari ini Rabu tanggal 11 Juni 2025 dengan hasil pemeriksaan :
Pengkajian : Klien melakukan Upaya menciderai diri sendiri dan orang lain dan melakukan Upaya
pembakaran sel tahanan
Anamnesis : Bicara meracau, komunikasi tidak nyambung, agresif dan perilaku mal adaptif
Pemeriksaan fisik : TD 120/80 mmHg
Diagnosa Sementara : Skizofrenia Paranaoid
Terapi Sementara : CPZ, Risperidon, Amitripilin
Mohon bantuan perawatan segera dan penatalaksanaan lebih lanjut.
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya, saya ucapkan terimakasih.
Mengetahui
Kepala Subseksi Peltah Perawat
Okky Apriyanto, [Link] Samsu Alam
NIP. 198810222008011001 NIP. 198906032022031001
……………………………………………………………………………………………………………
JAWABAN RUJUKAN
Telah dilakukan pemeriksaan Kesehatan terhadap :
Nama :
Umur :
Diagnosa :
Terapi :
Memerlukan rawat inap/ tidak memerlukan rawat inap
Salam Sejawat,
Dokter
( )
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA
KANTOR WILAYAH JAMBI
RUMAH TAHANAN NEGARA KELAS IIB SUNGAI PENUH
Jalan Jendral Sudirman No.16 [Link] Sungai Penuh [Link] Penuh [Link] Penuh, kode pos : 37111
Website:[Link] Email: rutanspn@[Link]
SURAT RUJUKAN TAHANAN/NARAPIDANA/ANAK
Nomor : [Link].6-PK.06.04-
Kepada Yth.
Dokter Spesialis Saraf
Di RSUD Mayjen H.A Thalib
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Perawat Rutan Kelas II B Sungai Penuh, menerangkan bahwa:
Nama : DIANDA BIN MUHAMMAD AMIN
Umur : 31 Tahun
Pasal : TINDAK PIDANA PENCURIAN
No. Registrasi : BI 26/D/2024
Berdasarkan pemeriksaan hari ini Selasa tanggal 2 Desember 2024 dengan hasil pemeriksaan :
Anamnesis : Kejang berulang setiap hari terutama malam hari, saat ini sedang pengobatan epilepsi
Pemeriksaan fisik : TD 110/80 mmHg
Diagnosa Sementara : Epilepsi
Terapi Sementara : Carbamazepine 3 x 200 mg, Fenitoin 3x1, Asam Folat 1x1
Mohon bantuan perawatan dan penatalaksanaan lebih lanjut.
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya, saya ucapkan terimakasih.
Mengetahui
Kepala RUTAN Perawat
INDRA YUDHA, [Link].I.P.,S.H Samsu Alam
NIP. 198105062000121002 NIP. 198906032022031001
……………………………………………………………………………………………………………
JAWABAN RUJUKAN
Telah dilakukan pemeriksaan Kesehatan terhadap :
Nama :
Umur :
Diagnosa :
Terapi :
Memerlukan rawat inap/ tidak memerlukan rawat inap
Salam Sejawat,
Dokter
( )
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA
KANTOR WILAYAH JAMBI
RUMAH TAHANAN NEGARA KELAS IIB SUNGAI PENUH
Jalan Jendral Sudirman No.16 [Link] Sungai Penuh [Link] Penuh [Link] Penuh, kode pos : 37111
Website:[Link] Email: rutanspn@[Link]
SURAT RUJUKAN TAHANAN/NARAPIDANA/ANAK
Kepada Yth.
Dokter Spesialis Obstetri Gynecology
Di______________
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dokter Rutan Kelas II B Sungai Penuh, menerangkan bahwa:
Nama : Nesa Vaisy Olivya
Umur : 18 Tahun
Pasal : PPA
No. Registrasi :-
Berdasarkan pemeriksaan hari ini Kamis tanggal 07 September 2023 dengan hasil pemeriksaan :
Anamnesis :
Pemeriksaan fisik : nyeri perut bawah riwayat abortus ± 2 bulan, TD 110/70 mmHg
: nyeri hebat di perut bawah,
Diagnosa Sementara : susp abortus inkomplit
Terapi Sementara : Asam mefenamat 1 tab, R/ Rujuk ke SpOG
Mohon bantuan perawatan dan penatalaksanaan lebih lanjut.
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya, saya ucapkan terimakasih.
Mengetahui
Kepala RUTAN Dokter RUTAN
INDRA YUDHA, [Link].I.P.,S.H dr. LUSIA AVENTINA TARIGAN
NIP. 198105062000121002 NIP. 199312132020122001
……………………………………………………………………………………………………………
JAWABAN RUJUKAN
Telah dilakukan pemeriksaan Kesehatan terhadap :
Nama :
Umur :
Diagnosa :
Terapi :
Memerlukan rawat inap/ tidak memerlukan rawat inap
Salam Sejawat,
Dokter
( )
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA
KANTOR WILAYAH JAMBI
RUMAH TAHANAN NEGARA KELAS IIB SUNGAI PENUH
Jalan Jendral Sudirman No.16 [Link] Sungai Penuh [Link] Penuh [Link] Penuh, kode pos : 37111
Website:[Link] Email: rutanspn@[Link]
No : Sungai Penuh, …………………………
Lampiran :
Hal : Surat Rujukan
SURAT RUJUKAN TAHANAN/NARAPIDANA/ANAK
Yth.
Dokter Sejawat.............
Rumah Sakit ..................
Di ...........................................
Dengan hormat, Mohon bantuan perawatan dan pengobatan selanjutnya terhadap :
Nama :.........................................................................................................................L/P*
Umur :.........................................................................................................................
[Link] :.........................................................................................................................
Perkara :.........................................................................................................................
Anamnesis :......................................................................................................................... .........................................
................................................................................
Pemeriksaan
Fisik :.............................Tensi:.................Nadi:..................Suhu:.............................. ...................................................
......................................................................
Pemeriksaan
penunjang ....................................................................................................................... ............................................
.............................................................................
Terapi
sementara :......................................................................................................................... :........................................
.................................................................................
Diagnosa
Sementara :......................................................................................................................... .........................................
................................................................................
Mohon kesediaan dokter untuk mengirim surat balasan rujukan kepada kami apabila penderita ini telah sembuh
atau keluar dari perawatan dokter. Atas Perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.
Mengetahui Yang mengirim rujukan
Kepala RUTAN Dokter RUTAN
ELI SUSANTO, [Link] dr. LUSIA AVENTINA TARIGAN
NIP. 197310071997041001 NIP. 199312132020122001
HP 082164665736
Dokter/Bidan/Perawat yang menerima rujukan
………………………………………………………………
NIP…………………………………………………….
Telp/HP …………………………………………