Formulir 4

KELOMPOK 3
TCK ANGKATAN 5
TAHUN 2025

1
 FORMULIR PELAPORAN PENILAIAN CEPAT KESEHATAN
KEJADIAN KRISIS KESEHATAN

A. NAMA DINKES : DINAS KOTA SUKAJADI

B. JENIS BENCANA : Banjir
C. WAKTU KEJADIAN BENCANA : Tanggal: 13 Bulan: Januari Tahun 20xx Pukul: -
D. DESKRIPSI BENCANA:
Intensitas hujan seharian mengakibatkan banjir mencapai 1-1,5 Meter.
Penyebab:
Hujan sangat Lebat disertai kilat atau petir dan angin kencang.
Dampak secara umum: Jembatan putus, listrik rusak berat, abses komunikasi terbatas, rs rusak berat,
air tercemar (Krisis air bersih, rumah warga rusak).

LOKASI BENCANA
Penyebab:
Penduduk yang
Provinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Desa/Dusun Topografi
Terancam
Cendana Sukajadi Sukajadi, Mawar, 56,8% dari 124.789 -
Sukarame, Anggrek, 5% dari 98.762 -
Sukacita, Melati, 66,67% dari 86.281 -
Sidorame, Cemara, 21,75%dari 153.222 -
dan Bonggol 22% dari 111.076 -
Sukolilo

E. JUMLAH KORBAN
a. Korban meninggal
Jenis Kewarganegaraan Alamat Tempat Penyebab KECAMATA
No. Nama Usia
Kelamin (No. Passport)* korban meninggal Kematian
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Tidak ada Sukacita
3 orang Sukajadi Sukajadi
2.
Meninggal
3 Tn, Y Laki-Laki Sukarame Sukarame
4 0 Sidorame
5 Ny. X Perempuan Sukolio Sukolilo
Cat.: *khusus untuk korban WNA

b. Korban hilang
No. Nama Jenis Usia Kewarganegaraan Alamat korban Lokasi hilang
2
 Kelamin (No. Passport)*
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Tidak Ada Sukacita
2. Tidak Ada Sukajadi
3. Tidak Ada Sukarema
4. Tidak Ada Sidorame
5. Tidak Ada Sukolilo
Cat.: *khusus untuk korban WNA

c. Luka berat/rawat inap dan luka ringan/rawat jalan

5 Kasus
5 kasus Penyakit
Fasilitas
penyakit rawat jalan Jumlah gangguan
Pelayanan Rawat Inap Rawat Jalan
No rawat inap terbanyak jiwa/ psikososial
Kesehatan
. terbanyak tiap
dan lokasi
tiap fasyankes
(Kab/Kota)
fasyankes
L P Jml L P Jml Anak Dewasa
(7
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) (10) (11) (12)
)
Sukacita 519 Diare, 1112 Gatal-gatal,
jantung,D Demam, Flu,
BD, Maag, Iritasi
Malaria, Kulit
Typoid
Sukajadi 976 Diare, 2982 Gatal-gatal,
jantung,D Demam, Flu,
2 BD, Maag, Iritasi
Malaria, Kulit
Typoid
Sukaram 1021 Diare, 555 Gatal-gatal,
e jantung,D Demam, Flu,
BD, Maag, Iritasi
Malaria, Kulit
Typoid
Sidorame 101 Diare, 127 Gatal-gatal,
jantung,D Demam, Flu,
BD, Maag, Iritasi
Malaria, Kulit
Typoid
Sukolilo 197 Diare, 675 Gatal-gatal,
jantung,D Demam, Flu,
BD, Maag, Iritasi
Malaria, Kulit
Typoid
Jumlah 2.814 5.451

d. Jenis penyakit yang berpotensi KLB adalah Diare, DBD, Malaria

e. Pengungsi dan penduduk rentan:

3
 Jumlah kasus
Jumlah
gangguan Jumlah Penduduk Rentan
Pengungsi
jiwa/psikososial
Kec dan dusun/desa
Kabupaten/Kota

Nama
Tempat Cacat Lansia
Pengungsi
an
Dewasa

Buteki
Bumil
Balita
Anak

Bayi
Jml

KK
L

P
L P L P

(
(4 (6 (7
(1) (2) (3) (5) (8) 9 (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
) ) )
)

Mawar 141
Sukajadi/ 1400 231
Merah 73
Mawar

Pos
Sukaram 468
Anggre 234 123
e 4
k

Sukaja Melati 113

Sukacita 151 57
di Indah 14

Sidoram Cemara 686

100 77
e Kuning 5

Bonggo
l 112
Sukolio 224 11
Jaggun 01
g

482
Jumlah 2109 599
37

A. FASILITAS KESEHATAN YANG RUSAK

Nama Fasilitas Kesehatan Kondisi Fungsi Pelayanan

(RS, Puskesmas, Pustu, Gudang
Rusak Rusak Masih Tidak
Farmasi, Polindes, Dinkes, Rusak Berat
Sedang Ringan berfungsi berfungsi
Rumah Dinas, dsb)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
a. Rumah Sakit v 50%
b. Puskesmas v
c. ....................
d. dst

B. FASILITAS UMUM
1. Akses ke lokasi kejadian krisis :

4
 □ Mudah dijangkau, menggunakan ..............................
□ Sukar, karena akses jalan terputus lokasi hanya bisa diakses dengan menggunakan perahu
karet, helokopter, dan jalan darat menempuh jarak <3 jam
2. Jalur komunikasi yang masih dapat digunakan : Radio
3. Keadaan jaringan listrik :
□ Baik
□ Terputus
□ Belum tersedia/belum ada
4. Air Bersih
□ Cukup
□ Tidak Cukup

C. KONDISI SANITASI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN DI LOKASI PENAMPUNGAN

PENGUNGSI
No. Jenis Fasilitas Kondisi
(1) (2) (3)
1. Jenis tempat penampungan □ bangunan permanen □ bangunan darurat

2. Kapasitas penampungan □ memadai (min. 3 m2/or) □ tidak memadai

pengungsi

3. Kapasitas penyediaan air bersih □ memadai (min. 5L /or/hr pada hari □ tidak memadai
pertama kejadian krisis dan 15
L/or/hari pada hari berikutnya)
4. Sarana Jamban Darurat □ memadai (min. 40 or/1 jamban) □ tidak memadai

5. Tempat pembuangan sampah □ memadai (min. 3 m3/ 60 or) □ tidak memadai

6. Sarana SPAL □ memadai (min. 4 m □ tidak memadai

dari penampungan)
7. Penerangan □ Memadai (min. 60 lux) □ Tidak memadai

D. KETERSEDIAAN SUMBER DAYA

Dinas Kesehatan
a. Perbekalan Kesehatan:
1. Obat dan Bahan Habis Pakai :
□ Tidak cukup
□ Cukup
2. Alat Kesehatan :
□ Tidak cukup
□ Cukup
3. Bahan Sanitasi:
a) Kaporit :
□ Tidak cukup
□ Cukup
b) PAC :
□ Tidak cukup
□ Cukup
c) Aquatab :

5
 □ Tidak cukup
□ Cukup
d) Kantong sampah :
□ Tidak cukup
□ Cukup
e) Repellent lalat :
□ Tidak cukup
□ Cukup
f) Hygiene kit :
□ Tidak cukup
□ Cukup
4. Persalinan Kit :
□ Tidak cukup
□ Cukup
5. SDM :
Jumlah:
□ Tidak cukup
□ Cukup
Kompetensi :
□ Tidak Memenuhi
□ Memenuhi

b. Sarana Pendukung Pelayanan Kesehatan

1. Transportasi operasional pelayanan kesehatan :
□ Tidak cukup
□ Cukup
2. Alat komunikasi :
□ Tidak cukup
□ Cukup
3. Sarana listrik :
□ Tidak berfungsi
□ Berfungsi

Rumah Sakit / PKM

a. Perbekalan Kesehatan :
1. Obat dan Bahan Habis Pakai :
□ Tidak cukup
□ Cukup
2. Alat Kesehatan :
□ Tidak cukup
□ Cukup
3. Bahan Sanitasi:
a) Kaporit :
□ Tidak cukup
□ Cukup
b) PAC :
□ Tidak cukup
□ Cukup
c) Aquatab :
□ Tidak cukup
□ Cukup
d) Kantong sampah :
□ Tidak cukup
□ Cukup

6
 e) Repellent lalat :
□ Tidak cukup
□ Cukup
6. Persalinan Kit :
□ Tidak cukup
□ Cukup
7. Air :
□ Tidak cukup
□ Cukup
8. Tempat Tidur :
□ Tidak cukup
□ Cukup

b. Kebutuhan tenaga kesehatan

Nama Fasilitas Tenaga kesehatan yang Tenaga kesehatan
Pelayanan Kesehatan tersedia yang dibutuhkan
No. Ket.
(RS, Puskesmas,
Pustu, Polindes, dsb) Jenis Jml Jenis Jml
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Sukarame Perawat 5 Perawat 5

Sanitarian 1 Sanitarian 2

Dokter 3 Dokter 4

Apoteker 2 Apoteker 2

Bidan 3 Bidan 3

Epidemiolog
Epidemiologu 1 1
u

Gizi 2

2 Sukacita Perawat 5 Perawat 5

Sanitarian 1 Sanitarian 2

Dokter 3 Dokter 4

Apoteker 2 Apoteker 2

Bidan 3 Bidan 3

Epidemiolog
Epidemiologu 1 1
u

Gizi 2

3 Sukolilo Perawat 5 Perawat 5

Sanitarian 1 Sanitarian 2

Dokter 3 Dokter 4

Apoteker 2 Apoteker 2

Bidan 3 Bidan 3

7
 Epidemiologu 1 Epidemiologi 1

Gizi 2

4 Sukajadi Perawat 5 Perawat 5

Sanitarian 1 Sanitarian 2

Dokter 3 Dokter 4

Apoteker 2 Apoteker 2

Bidan 3 Bidan 3

Epidemiolog
Epidemiologu 1 1
u

5 Sidorame Perawat 5 Perawat 5

Sanitarian 1 Sanitarian 2

Dokter 3 Dokter 4

Apoteker 2 Apoteker 2

Bidan 3 Bidan 3

Epidemiologu 1 Epidemiologi 1

Gizi 2

c. Sarana Pendukung Pelayanan Kesehatan

1. Transportasi operasional pelayanan kesehatan :
□ Tidak cukup
□ Cukup
2. Alat komunikasi :
□ Tidak cukup
□ Cukup
3. Sarana listrik untuk pelayanan kesehatan :
□ Tidak cukup
□ Cukup

E. UPAYA PENANGGULANGAN YANG TELAH DILAKUKAN

1. Upaya Sub Klaster Pelayanan Kesehatan
• Fokus pada pelayanan kesehatan dasar dan darurat, termasuk pertolongan pertama pada korban
bencana dan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih lengkap.
• Bertanggung jawab untuk mendirikan posko kesehatan di lokasi bencana, melakukan
pemeriksaan kesehatan, dan memberikan pengobatan awal.
• Klaster Kesehatan adalah platform koordinasi antara pemerintah, lembaga swadaya
masyarakat, dan organisasi kemanusiaan dalam penanggulangan krisis kesehatan akibat
bencana.
• Menyelamatkan jiwa dan mengurangi penderitaan korban bencana.
• Meminimalkan dampak bencana terhadap kesehatan masyarakat.
• Membangun kembali sistem kesehatan yang berkelanjutan setelah bencana.

2. Upaya Sub Klaster Pengendalian Penyakit, Penyehatan Lingkungan dan Air Bersih
8
 • Bertugas mencegah dan mengendalikan penyebaran penyakit yang mungkin timbul akibat
bencana, seperti penyakit infeksi saluran pernapasan, diare, dan penyakit kulit
• Melakukan upaya sanitasi lingkungan untuk mencegah penyebaran penyakit, seperti
penyediaan air bersih dan penanganan sampah.

3. Upaya Sub Klaster Pelayanan Gizi

• Memastikan kecukupan gizi bagi pengungsi dan korban bencana, terutama kelompok rentan
seperti bayi, anak-anak, ibu hamil, dan lanjut usia.

4. Upaya Sub Klaster Pelayanan Kesehatan Jiwa

• Fokusnya adalah pada pencegahan, penanganan, dan pemulihan gangguan kesehatan jiwa,
serta pemberdayaan individu dan komunitas.
5. Upaya Sub Klaster Kesehatan Reproduksi dan KIA
• Memberikan pelayanan kesehatan reproduksi bagi perempuan dan remaja, termasuk pelayanan
kehamilan, persalinan, dan keluarga berencana
6. Upaya Sub Klaster DVI
• Melakukan proses identifikasi korban meninggal dunia akibat bencana, baik secara ante-
mortem (data sebelum korban meninggal) maupun post-mortem (data setelah korban
meninggal
7. Upaya Tim Logistik Kesehatan
• Menyusun rencana logistik kesehatan yang komprehensif, termasuk perkiraan kebutuhan, jenis
logistik, dan alokasi anggaran.
• Melakukan stock opname
• melakukan pendistribusian

F. BANTUAN YANG DIPERLUKAN

1. Sanitasi yang cukup
2. Pelayanan kesehatan terjamin
3. Kebutuhan obat lengkap
4. Kebutuhan sarana prasarana

G. REKOMENDASI
1. Peningkatan Kesiapsiagaan:
2. Sistem Peringatan Dini:
3. Pelatihan dan Simulasi:
4. Penyediaan Logistik:
5. Penyuluhan dan Edukasi:
6. Pembangunan Infrastruktur Tahan Bencana
7. Penghijauan dan Reboisasi
8. Pengendalian Tata Ruang:
9. Penyuluhan Mitigasi
10. Pengerahan Sumber Daya:.

9
 03 Juli 2025
Yang melaporkan Mengetahui,*
Ketua Tim Kepala Dinas Kesehatan
Kab/Kota Sukajadi

____________________ ____________________
NIP. NIP.

Cat.: *Penandatangan disesuaikan dengan alur penyampaian laporan

Form dapat dikembangkan sesuai kebutuhan

Petunjuk Pengisian
Formulir Pelaporan Penilaian Cepat Kesehatan Kejadian Krisis Kesehatan

A. Diisi nama Dinkes/PPK Sub Regional/PPK Regional yang melaporkan

B. Diisi dengan jenis kejadian krisis kesehatan baik alam, non alam maupun sosial. Contoh: banjir,
kecelakaan industri, konflik sosial, dsb.
C. Diisi tanggal, bulan, tahun, dan jam saat kejadian krisis kesehatan tersebut mulai terjadi.
D. Uraian singkat tentang kejadian krisis kesehatan tersebut, antara lain:
a. Intensitas, misalnya banjir dengan ketinggian 3 meter, gempa 7,9 SR, dsb.
b. Krisis susulan, misalnya kebakaran pasca gempa, tanah longsor pasca banjir, dsb.

10
 c. Penyebab, misalnya banjir bandang akibat tanggul yang bocor, banjir karena hujan terus menerus,
dsb.
d. Dampak secara umum, misalnya rumah penduduk dan fasilitas umum yang rusak, jembatan roboh,
dsb.
E. Diisi nama provinsi, kabupaten/kota, kecamatan, desa/dusun yang terkena krisis. Penduduk yang
terancam adalah jumlah penduduk yang berada di wilayah terkena krisis kesehatan tersebut. Topografi
adalah bentuk permukaan wilayah tersebut (pegunungan, pantai, lembah, dsb).
F. Jumlah Korban
a. Korban meninggal
1) No yaitu nomor urutan.
2) Nama diisi dengan nama korban meninggal.
3) Jenis kelamin cukup jelas.
4) Usia cukup jelas.
5) Kewarganegaraan (Nomor Passport)diisi dengan kewarganegaraan korban meninggal tersebut.
Bila WNA, maka dituliskan nomor pasportnya.
6) Alamat korban diisi dengan alamat tempat korban tersebut tinggal.
7) Tempat meninggal diisi dengan lokasi di mana korban tersebut meninggal.
8) Penyebab kematian diisi dengan diagnosa dokter mengenai penyebab kematian korban tersebut.
b. Korban hilang.
1) No yaitu nomor urutan
2) Nama diisi dengan nama korban hilang.
3) Jenis kelamin cukup jelas.
4) Usia cukup jelas.
5) Kewarganegaraan (Nomor Passport)diisi dengan kewarganegaraan korban hilang tersebut. Bila
WNA, maka dituliskan nomor pasportnya.
6) Alamat korban diisi dengan alamat tempat korban tersebut tinggal.
7) Lokasi hilang diisi dengan lokasi terakhir korban tersebut berada sebelum menghilang.
c. Luka berat/rawat inap dan luka ringan/rawat jalan
1) No yaitu nomor urutan
2) Fasilitas Pelayanan Kesehatan dan Lokasi (Kab/Kota) diisi nama fasilitas pelayanan kesehatan
yang merawat korban serta nama kabupaten/kota tempat fasilitas tersebut berada.
3) Rawat Inap L diisi jumlah korban laki-laki yang dirawat inap.
4) Rawat Inap P diisi jumlah korban perempuan yang dirawat inap .
5) Jumlah yaitu penjumlahan (3) dan (4)
6) 5 kasus rawat inap terbanyak tiap fasyankes diisi 5 jenis penyakit rawat inap yang terbanyak pada
masing-masing fasyankes
7) Rawat Jalan L diisi jumlah korban laki-laki yang dirawat jalan.
8) Rawat Jalan P diisi jumlah korban perempuan yang dirawat jalan.
9) Jumlah yaitu penjumlahan (7) dan (8)
10) 5 kasus rawat jalan terbanyak tiap fasyankes diisi 5 jenis penyakit rawat jalan yang terbanyak di
masing-masing fasyankes.
11) Jumlah gangguan jiwa/psikososial anak diisi kasus gangguan jiwa/psikososial pada anak (usia<
18 tahun) yang ditemukan pada tiap fasyankes baik rawat inap maupun rawat jalan.
12) Jumlah gangguan jiwa/psikososial dewasa diisi kasus gangguan jiwa/psikososial pada orang
dewasa (≥ 18 tahun) yang ditemukan pada tiap fasyankes baik rawat inap maupun rawat jalan.
d. Jenis penyakit yang berpotensi KLB diisi dengan kesimpulan hasil analisis dari data dan informasi
yang didapat mengenai jenis penyakit potensi KLB di wilayah tersebut.
e. Pengungsi dan penduduk rentan .
1) Kab/Kota diisi nama kabupaten/kota tempat pengungsian
2) Kecamatan dan dusun/desa diisi nama kecamatan dan dusun atau desa tempat pengungsian.
3) Cukup jelas
11
 4) Jumlah gangguan jiwa/psikososial anak diisi kasus gangguan jiwa/psikososial pada anak (usia<
18 tahun) yang ditemukan pada tiap pengungsian.
5) Jumlah gangguan jiwa/psikososial dewasa diisi kasus gangguan jiwa/psikososial pada orang
dewasa (≥ 18 tahun) yang ditemukan pada tiap pengungsian.
6) Cukup jelas.
7) Cukup jelas
8) Jumlah yaitu penjumlahan (6) dan (7)
9) KK yaitu jumlah seluruh kepala keluarga dalam pengungsian tersebut
10) Bayi yaitu jumlah seluruh anak usia 0 – 11 bulan yang berada dalam pengungsian tersebut.
11) Balita yaitu jumlah seluruh anak usia 12 – 60 bulan yang berada dalam pengungsian tersebut.
12) Cukup jelas
G. Fasilitas Kesehatan yang Rusak
1) Nama fasilitas kesehatan diisi dengan fasilitas pelayanan kesehatan (Puskesmas, Pustu, Polindes dsb)
dan/atau sediaan farmasi (misalnya obat-obatan) dan/atau sarana penunjang (contoh cold chain,
genset, dll) yang mengalami kerusakan.
2) Kondisi Rusak Berat ditandai check list (√)bila fasilitas kesehatan tersebut ………
3) Kondisi Rusak Sedang ditandai check list (√)bila fasilitas kesehatan tersebut ………
4) Kondisi Rusak Ringan ditandai check list (√)bila fasilitas kesehatan tersebut ………
5) Fungsi pelayanan berfungsi ditandai check list (√) bila fasilitas kesehatan tersebut masih dapat
difungsikan untuk pelayanan kesehatan
6) Fungsi pelayanan tidak berfungsi ditandai check list (√) bila fasilitas kesehatan tersebut tidak dapat
difungsikan untuk pelayanan kesehatan
H. Cukup Jelas
I. Kondisi Sanitasi dan Kesehatan Lingkungan di Lokasi Pengungsi
1) No yaitu nomor urutan
2) Cukup jelas
3) Kondisi ditandai checklist (√) pada salah satunya
4) Jenis tempat penampungan: bangunan permanen bila bangunan tersebut merupakan sarana fasilitas
umum (misalnya sekolah, masjid, gedung perkantoran, dll) yang sudah didirikan sebelumnya,
bangunan darurat bila tempat penampungan tersebut merupakan bangunan yang didirikan setelah
terjadinya bencana misalnya tenda darurat.
5) Kapasitas penampungan pengungsi: cukup jelas
6) Kapasitas penyediaan air bersih : cukup jelas
7) Sarana Jamban Darurat : cukup jelas
8) Tempat pembuangan sampah : cukup jelas
9) Sarana SPAL: cukup jelas
10) Penerangan : cukup jelas
J. Ketersediaan Sumber Daya
Dinas Kesehatan
Diisi dengan ditandai checklist (√))
1) Perbekalan kesehatan
a) Obat dan Bahan Habis Pakai, cukup bila .........
b) Alat kesehatan, cukup bila .........
c) Bahan sanitasi
• Kaporit, cukup bila .........
• PAC, cukup bila .........
• Aquatab, cukup bila .........
• Kantong sampah, cukup bila .........
• Repellent lalat, cukup bila .........
• Hygiene kit, cukup bila .........

12
 d) Persalinan Kit, cukup bila ........
e) SDM, cukup bila jumlahnya......... dan kompetensinya memenuhi bila.....
2) Sarana Pendukung Pelayanan Kesehatan
a) Transportasi operasional pelayanan kesehatan, cukup bila .........
b) Alat komunikasi, cukup bila .........
c) Sarana listrik, cukup jelas
Rumah Sakit / Puskesmas
Diisi dengan ditandai checklist (√))
1) Perbekalan kesehatan
a) Obat dan Bahan Habis Pakai, cukup bila .........
b) Alat kesehatan, cukup bila .........
c) Bahan sanitasi
• Kaporit, cukup bila .........
• PAC, cukup bila .........
• Aquatab, cukup bila .........
• Kantong sampah, cukup bila .........
• Repellent lalat, cukup bila .........
d) Persalinan Kit, cukup bila ........
e) Air, cukup bila ........
f) Tempat tidur, cukup bila ........
2) Kebutuhan tenaga kesehatan
a) No yaitu nomor urutan
b) Fasilitas Pelayanan Kesehatan dan Lokasi (Kab/Kota) diisi nama fasilitas pelayanan kesehatan
yang merawat korban serta nama kabupaten/kota tempat fasilitas tersebut berada.
c) Jenis tenaga yang tersedia diisi dengan .........
d) Jumlah tenaga yang tersedia diisi dengan jumlah dari masing-masing jenis tenaga
e) Jenis tenaga yang dibutuhkan diisi dengan .........
f) Jumlah tenaga yang dibutuhkan diisi dengan diisi dengan jumlah dari masing-masing jenis tenaga
g) Keterangan diisi dengan .........
3) Sarana Pendukung Pelayanan Kesehatan
a) Transportasi operasional pelayanan kesehatan, cukup bila .........
b) Alat komunikasi, cukup bila .........
c) Sarana listrik untuk pelayanan kesehatan, cukup jelas.
K. Cukup jelas
L. Cukup jelas
M. Cukup jelas

13