BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Kanker Serviks

Kanker serviks adalah jenis kanker kedua yang paling sering menyerang

wanita setalah kanker payudara, perbandingannya mencapai 1:67 wanita di

seluruh dunia dan paling banyak ditemukan di negara berkembang. Hasil data

GLOBOCAN (2012) menunjukkan bahwa pada tahun 2012 ada sekitar 528.000

kasus kanker serviks baru di dunia. Jumlah kematian yang diakibatkan oleh

kanker serviks ini pada tahun 2012 mencapai 266.000 orang dan sebagian besar

adalah penduduk negara dengan ekonomi berkembang (GLOBOCAN, 2012).

Pusdatin Kementrian Kesehatan RI menyatakan bahwa jenis kanker

dengan prevalensi tertinggi di Indonesia pada tahun 2013 adalah kanker serviks

(0,8% dari keseluruhan jenis kanker) dan jumlah penderita terbanyaknya terdapat

pada Provinsi Jawa Timur dan Jawa Tengah. Hasil survei yang dilakukan oleh

Pusdatin menunjukkan bahwa dari tahun 2010- 2013 jumlah kasus baru maupun

jumlah kematian yang diakibatkan oleh kanker serviks terus meningkat (Pusdatin

Kemenkes RI, 2015).

2.1.1 Definisi

Kanker serviks adalah keganasan yang menyerang wanita dalam bidang

obstetri dan ginekologi, lebih tepatnya terjadi di percabangan antara sel epitel

kolumnar endoserviks dan sel epitel skuamosa ektoserviks atau pada zona

perubahan metaplastik pada leher rahim. Zona perubahan metaplastik adalah

daerah yang menghubungkan rahim (uterus) dengan vagina. Hampir 99% kanker

6
 7

serviks disebabkakan oleh infeksi virus HPV (Human Papilomma Virus)

(Manuaba, 2008; Romauli, 2009; Mushonnifa, 2009).

Pada penderita kanker serviks terdapat sekelompok jaringan (95% dari

kanker serviks adalah sel skuamosa) yang tumbuh secara terus-menerus yang

tidak terbatas, tidak terkoordinasi dan tidak berguna bagi tubuh, sehingga jaringan

disekitarnya tidak dapat berfungsi dengan baik. Rasjidi dalam Manalu (2011)

menyatakan bahwa ketidaknormalan perkembangan pada skuamosa yang berasal

dari lapisan epidermal serviks tersebut disebut dengan displasia sel. Displasia

tersebut akan menunjukkan lesi lama yang disebut dengan Cervical Intra

Epithelial Neoplasia (CIN) (Manalu, 2011; Sarwono, 2005).

2.1.2 Etiologi

Otto dalam Sari (2008), Bosch (2002), dan Sreedevi (2015) mengatakan

bahwa Human Papilloma Virus (HPV) terutama tipe 16 dan 18 merupakan

penyebab dari kanker serviks. Banyak penelitian yang membuktikan bahwa 2

jenis protein 1 gen (E6 dan E7) yang terdapat pada HPV dapat menghambat kerja

protein pada manusia (Rb dan p53) yang berfungsi untuk mengatur pertumbuhan

dan pembelahan sel secara normal. HPV menyebabkan epitel pada serviks

berkembang dengan tidak terkendali. Diananda dalam Manalu (2011) menyatakan

bahwa wanita dengan kadar HPV yang tinggi berisiko 30x lebih besar untuk

terkena kanker serviks dibandingkan dengan wanita dengan HPV negatif. HPV

diduga juga memegang peranan penting dalam kejadian mutasi gen. Asam nukleat

virus DNA tersebut dapat bersatu ke dalam gen dan DNA sel orang tersebut.

American Cancer Society (ACS) mengatakan bahwa virus ini dapat

menginfeksi sel permukaan kulit, alat genitalia, anus, mulut, dan tenggorokan,
 8

tetapi HPV tidak dapat menginfeksi melalui darah dan organ dalam. Virus ini

ditularkan dari satu orang ke yang lainnya melalui kontak kulit (skin-to-skin) dan

juga melalui hubungan seksual (transvaginal, anal, dan atau oral).

2.1.3 Faktor risiko

Faktor risiko adalah segala sesuatu yang membuat seseorang untuk

berpeluang untuk menderita suatu penyakit tertentu (American Cancer Society,

2014). Jong dalam Syatriani (2011), Chichareon et al.,(1998), dan Sreedevi (2015)

mengatakan bahwa kejadian kanker serviks dipengaruhi oleh berbagai faktor,

antara lain faktor sosio demografi yang meliputi usia, status sosial ekonomi, usia

pertama kali melakukan hubungan seks, pasangan seks yang berganti-ganti,

paritas, perawatan daerah kewanitaan, merokok, riwayat penyakit yang pernah

diderita, riwayat penyakit keluarga, penggunaan pembalut, penggunaan

kontrasepsi oral dalam jangka waktu lama lebih dari 4 tahun, asupan nutrisi, dan

lain sebagainya.

Berikut penjelasan tentang beberapa faktor risiko terjadinya kanker serviks

pada wanita:

1. Usia

Penelitian deskriptif analitik cohort retrospektif tentang karakteristik

penderita kanker serviks 2006- 2010 di RSUD Dr. Soetomo Surabaya

menunjukkan bahwa kelompok umur terbanyak penderita kanker serviks yaitu

pada umur 40- 49 (42,7%), 50- 59 tahun (34,1%), 30- 39 tahun (12,40%), umur

>59 tahun (10,1%), dan 20- 29 tahun (0,70%).

Rentang usia insiden wanita dengan kanker serviks juga menunjukkan

pada usia 55- 59 tahun (Sreedevi, 2015). Kesimpulan dari penelitian tersebut
 9

menyatakan bahwa semakin muda umur penderita, maka survival nya semakin

baik (Achmadi et al., 2011).

2. Status ekonomi

Setyarini dan Melva dalam Syatriani (2011) mengungkapkan bahwa

pendapatan yang rendah berkaitan dengan terjadinya gizi dan gaya hidup sehat

yang buruk pada seseorang. Golongan dengan penghasilan yang rendah pada

umumnya memiliki kuantitas dan kualitas makanan yang kurang, sehingga dapat

menjadikan imunitas dalam tubuh menjadi rentan terpapar oleh penyakit.

Kelompok dengan berpenghasilan rendah juga kurang dapat mengakses skrining

pra kanker (pap smear). Penghasilan yang rendah juga dikaitkan dengan higiene,

sanitasi, dan pemeliharaan kesehatan yang kurang. Asiedu et al.,(2015)

mengaitkan faktor keadaan ekonomi keluarga atau seseorang dengan faktor resiko

kanker serviks melalui kulitas pendidikan, sehingga

3. Usia pertama berhubungan seks

Brunner dalam Syatriani (2011) mengatakan bahwa wanita yang menikah

sebelum berusia 20 tahun berisiko terkena kanker serviks karena organ seksual

belum siap untuk digunakan berhubungan seksual secara dini dan adanya

perubahan hormon estrogen yang tinggi pada masa pubertas. Perubahan hormon

yang tinggi mengakibatkan terjadinya metaplasia pada serviks. Serviks yang

sedang mengalami metaplasia akan rentan terinfeksi virus HPV, sehingga semakin

dini usia saat memulai hubungan seksual maka semakin cepat seseorang

mendapatkan resiko terpapar virus HPV (Plummer, 2012; Louie et al., 2009)
 10

4. Multi partner seksual

Wanita yang sering berganti pasangan dalam berhubungan seksual akan

meningkatkan risiko terkena kanker serviks. Hal ini berhubungan dengan

ditularkannya Infeksi Menular Seksual (IMS) yang didapat dari pasangan seksual

yang banyak. Sedangkan IMS merupakan salah satu faktor risiko terjadinya

kanker serviks pada wanita (Depkes, 2009). Hasil meta analisis Chang et al.,

(2015) mengatakan resiko wanita akan beresiko tertularnya HPV dengan jumlah

multi partner sexual sebanyak 4- 7 orang.

5. Paritas

Paritas yang tinggi adalah salah satu faktor risiko terjadinya kanker

serviks, dikarenakan pada tiap proses melahirkan akan selalu terjadinya trauma

pada serviks sehingga menyebabkan terjadinya perubahan sel abnormal dari epitel

pada serviks yang prognosisnya mengarah pada keganasan (Sukaca, 2009). Hasil

dari penelitian case control yang dilakukan di RSUD AW. Sjahranie Samarinda

Kalimantan Timur dari bulan Januari hingga Jui 2009, menunjukkan bahwa

wanita yang mempunyai 5-12 anak mempunyai resiko 2,6 kali lebih tinggi

daripada wanita yang mempunyai 0-4 anak (Paramita et al., 2010)

6. Kebersihan genitalia

Rabe dan Pramulya dalam Syatriani (2011) mengatakan bahwa kebiasaan

wanita yang sering mencuci vaginanya dengan antiseptik dapat menyebabkan

iritasi pada serviks sehingga dapat merangsang terjadinya perubahan pada sel

yang memicu menjadi kanker (Sukaca, 2009).

Wanita yang sering mencuci vagina dengan sabun yang kadar pH nya lebih

dari 4 dan atau dengan menggunakan detergen, dapat meningkatkan risiko terkena
 11

kanker serviks. Purnomo mengatakan bahwa cairan pembersih dengan pH basa

atau pH yang tidak sesuai dengan pH vagina, dapat membunuh kuman Bacillus

doderlain di vagina yang berfungsi untuk menjaga pH vagina.

Penelitian yang dilakukan oleh Islamiyah di RSUD Dr. Soetomo Surabaya

pada tahun 2008 diperoleh hasil bahwa ada hubungan antara penggunaan sabun

khusus vagina dengan kejadian kanker serviks (Syatriani, 2011).

7. Merokok

Rokok mengandung berbagai macam zat kimia yang bersifat karsinogenik

sangat berbahaya pada tubuh. Substansi berbahaya tersebut akan masuk ke dalam

tubuh melalui paru- paru dan akan diabsorbsi oleh darah dan mengalir ke seluruh

tubuh. Salah satu zat yang terdapat pada tembakau pernah ditemukan pada mukus

servik seorang wanita yang merokok secara aktif atau pun pasif. Substansi dari

rokok tersebut yang merusak DNA dari sel serviks, yang merupakan awal dari

berkembangnya kanker serviks. Merokok juga membuat sistem imun dalam tubuh

menurun, sehingga tubuh rentan terpapar virus HPV (American Cancer Society,

2014; Natphopsuk et al., 2012).

8. Riwayat penyakit

a) AIDS/ Terpapar virus Human Immunodeficiency Virus (HIV)

HIV dapat merusak sistem imun tubuh seseorang. Sistem imun

sangatlah penting bagi tubuh untuk mengancurkan sel kanker dan

menghambat penyebarannya dalam tubuh. Wanita dengan AIDS memiliki

risiko yang lebih besar untuk terkena infeksi virus HPV. Fase pra-kanker

serviks akan lebih cepat berkembang menjadi kanker serviks yang invasif

pada wanita dengan AIDS (American Cancer Society, 2014).

 12

b) Klamidiasis

Pasien yang pernah atau sedang terpapar bakteri Chlamydia

trachomatis mempunyai risiko yang lebih besar untuk terkena infeksi HPV

jika dibandingkan dengan wanita tidak dengan infeksi Chlamydia

trachomatis. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa hasil tes darah

pasien kanker serviks menunjukkan pasien tersebut sebelumnya pernah

terinfeksi bakteri Chlamydia trachomatis. Pasien yang terinfeksi bakteri

klamidia sering tidak memiliki keluhan. Penyakit klamidiasis ini tidak

menimbulkan gejala yang khas yang dapat diketahui tanpa melakukan

pelvic test (American Cancer Society, 2014).

c) Infeksi menular seksual

Hansen dalam Cancer Research UK (2014) menyatakan bahwa risiko

terkena kanker serviks dapat meningkat pada wanita dengan infeksi

menular seksual. IMS dapat menyebabkan penderita menjadi kebal dari

infeksi menular seksual lain selain HPV, sehingga terjadi kesulitan saat

akan dilakukannya pengobatan pada infeksi HPV.

9. Riwayat penyakit keluarga

Husain dalam Cancer Research UK (2014) menyatakan bahwa risiko

terkena keganasan sel skuamosa pada serviks 74-80% atau 2-3 kali lebih tinggi

pada wanita yang memiliki ibu dan atau saudara kandung yang sedang menderita

keganasan tersebut dibandingkan populasi pada umumnya. Resiko ini lebih

mengarah pada kesamaan kondisi host yang berkaitan dengan kondisi imunitas

dalam dirinya (American Cancer Society, 2014; Hemminki et al., 1999).

 13

10. Penggunaan kontrasepsi oral/ Oral contraception (OCs)

Penggunaan pil KB juga dapat meningkatkan risiko terjadinya kanker

serviks, terutama pada wanita yang sudah terjangkit HPV sebelumnya (Suheimi,

2010). International Agency for Research on Cancer (IARC) menetapkan bahwa

kontrasepsi oral hormonal (estrogen-progestagen) menjadi pemicu terjadinya

kanker serviks. Diperkirakan 10 % dari kejadian kanker serviks di Inggris

berhubungan dengan penggunaan OCs tersebut. ACS menyatakan bahwa

penggunaan OCs selama 5 tahun atau lebih terbukti meningkatkan risiko

berkembangnya sel kanker serviks. Lama pemakaian OCs juga linear dengan

risiko terkena kanker serviks, sehingga semakin lama menggunakannya, maka

semakin besar risikonnya. Appleby dalam (Quality Assurance Project, 2014)

mengatakan bahwa wanita yang telah berhenti menggunakan OCs dalam kurun 10

tahun atau lebih, risikonya akan seperti pada wanita normal/ tanpa risiko. Wanita

dengan penggunaan kontrasepsi hormonal 1-4 tahun dan 5-25 tahun memiliki

peningkatan resiko terkena kanker serviks sebesar 2dan 4.5 kali lebih besar jika

dibandingkan dengan wanita yang tidak menggunakan kontrasepsi (Quality

Assurance Project, 2014; Cancer Research UK, 2014; Paramita et al., 2010 ).

11. Kehamilan aterm pada usia muda

Kehamilan aterm pada usia <17 tahun akan meningkatkan 2x lipat risiko

terjadinya kanker serviks dibandingkan dengan wanita yang kehamilannya pada

usia 25 tahun atau lebih (Quality Assurance Project, 2014).

Wanita yang tidak mempunyai faktor risiko di atas, kecil kemungkinannya

terkena keganasan pada serviks. Faktor risiko yang dipaparkan di atas dapat

menjadi pemicu terjadinya kanker serviks, namun banyak wanita yang juga
 14

memiliki risiko tersebut tidak terkena kanker servik. Seseorang yang berada dalam

tahap pra kanker, tidak mungkin secara langsung dikatakan, bahwa salah satu

faktor risiko tersebut adalah penyebabnya (American Cancer Society, 2014).

2.1.4 Patofisiologi dan patogenesis

International Agency for Research on Cancer (IARC) dan WHO dalam An

introduction to the anatomy of the uterine cervix menyatakan bahwa, serviks

adalah bagian terendah dari portio uterus berbentuk silinder yang panjangnya 3- 4

cm dengan diameter 2,5 cm yang tersusun dari jaringan ikat fibrosa. Serviks

mempunyai ukuran yang bervariasi, karena dipengaruhi oleh usia, paritas, dan

kadar hormonal. Serviks terbagi menjadi dua bagian yaitu ektoserviks dan

endoserviks.

Ektoserviks adalah bagian yang dilapisi oleh epitel skuamosa (squamous

epithelium) yang secara histologi terdiri dari: superficial cell layer, intermediate

cell layer, parabasal layer, dan basal cell layer. Pada bagian ektoserviks, ukuran

sel- sel dari bagian basal hingga superficial layer semakin membesar, tetapi

ukuran intinya semakin kecil. Tingkat maturitas dari epitel skuamosa dipengaruhi

oleh kadar estrogen, sehingga semakin tinggi kadar estrogen maka semakin matur/

matang sel epitel skuamosa tersebut. Kadar estrogen yang rendah dapat terjadi

pada masa menopouse. Kadar estrogen yang rendah dapat menyebabkan jaringan

epitel tidak matur sehingga menjadi tipis dan atrofi, maka pada pemeriksaan

visual, serviks tampak pucat dan cenderung mudah terluka.

Endoserviks ditandai dengan adanya lapisan epitel kolumnar (columnar

epithelium) yang merupakan single layer dengan bentuk selnya memanjang secara

vertikal. Ukuran dari endoserviks tersebut lebih pendek jika dibandingkan dengan
 15

ektoserviks. Warna endoservik terlihat lebih kemerahan daripada ektoserviks,

dikarenakan endoserviks hanya terdiri dari satu layer saja sehingga

vaskularisasinya terlihat jelas.

Pada pergantian fase pertumbuhan dan perkembangan wanita (masa anak-

anak, prepubertas, pubertas, dewasa, premonopouse, dan menopouse), epitel

kolumnar akan digantikan oleh epitel skuamosa yang berasal dari cadangan epitel

kolumnar. Proses pergantian epitel kolumnar menjadi epitel skuamosa disebut

metaplasia. Metaplasia terjadi akibat penurunan pH vagina yang rendah. Aktifitas

metaplasia yang tinggi tersebut sering dijumpai pada masa pubertas. Akibat proses

metaplasia ini maka secara morfogenetik terdapat 2 SCJ, yaitu SCJ asli dan SCJ

baru yang menjadi tempat pertemuan antara epitel skuamosa baru dengan epitel

kolumnar. Daerah di kedua SCJ ini disebut daerah transformasi (Transformation

zone/ zona T). Squamocolumnar junction (SCJ) merupakan daerah peralihan yang

memisahkan antara squamous dan columnar epithelium yang letaknya berbeda-

beda sesuai dengan fase wanita tersebut. Letak dari SCJ tersebut dipengaruhi oleh

beberapa faktor, yaitu: usia, status hormonal, trauma jalan lahir, kontrasepsi oral,

dan kehamilan. Pada wanita muda SCJ berada di ostium uteri eksternum,

sedangkan pada wanita berusia >35 tahun SCJ berada di dalam kanalis serviks.

Kanker serviks biasa timbul di SCJ dan atau di zona T tersebut.

 16

Berikut gambaran peralihan letak SCJ dari tiap fase kehidupan wanita :

Gambar 2.1 Lokasi squamocolumnar juction (SCJ) dan zona transformasi. (a)
anak- anak; (b) pra pubertas; (c) wanita usia 30 -an; (d) premenopouse; (e)
monopouse.
 17

Gambar 2.2 Skema zona transformasi

Sumber : An introduction to the anatomy of the uterine cervix. World Health

Organization (WHO): International Agency for Research on Cancer (IARC)
Group.

Lesi pra kanker adalah kondisi serviks yang berpotensi menjadi kanker.

Pada kondisi ini sel- sel epitel pada serviks mengalami displasia (kelainan epitel).

Displasia menunjukkan adanya gangguan maturasi epitel skuamosa yang secara

sitologik dan histologik yang berbeda dengan epitel normal, tetapi displasia tidak

memenuhi syarat untuk disebut sel karsinoma. Perbedaan derajat displasia

didasarkan pada tebal epitel yang mengalami kelainan dan berat ringannya

kelainan pada sel tersebut. Sedangkan karsinoma in- situ adalah gangguan

maturasi epitel skuamosa yang menyerupai karsinoma invasif tetapi membran

basalis masih utuh. Neoplasia Intraepitel Serviks (NIS) adalah istilah yang

digunakan untuk mengklasifikasikan antara displasia dan karsinoma in-situ. NIS

tersebut antara lain: 1)NIS 1 (diplasia ringan); 2) NIS 2 (displasia sedang); 3)NIS

3 (displasia berat); dan karsinoma in- situ. Semua tingkatan NIS tersebut

berpotensial menjadi ganas (Andrijono, 2010). Wanita dengan displasia ringan

belum tentu akan berkembang menjadi keganasan pada serviks, hal ini

berhubungan dengan kekebalan wanita tersebut (Suhaemi, 2010)

 18

2.1.5 Manifestasi klinis

Pasien dengan lesi pra kanker, 92% dari total pasien kanker serviks tidak

merasakan gejala. Gejala akan dirasakan ketika lesi prakanker sudah menjadi

kanker. Gejala tersbut antara lain: perdarahan abnormal (di luar siklus haid),

perdarahan post coitus yang banyak, dan cairan yang keluar dari vagina. Pada

kanker serviks lanjutan akan didapatkan gejala berupa keluarnya cairan yang

berbau tidak sedap, pelvic pain, nyeri lumbosakral dan gluteus, gangguan

berkemih, nyeri pada kandung kemih dan rektum. Keluhan akan sesuai dengan

organ yang menjadi dampak metastase kanker, apabila sel kanker sudah

bermetastase pada tubuh penderita tersebut (KPKN, 2015).

Lesi pra kanker berwana putih akan ditemukan setelah dioles dengan asam

asetat. Pemeriksaan dalam (VT/ vaginal touch) akan memberi gambaran apakah

keganasan sudah bermetastase ke forniks. Pemeriksaan per rektal bertujuan untuk

mengetahui besarnya uterus, perluasan ke parametrium, dan rektum. Keganasan

yang sudah meluas hingga ke luar panggul, akan mengakibatkan adanya gangguan

sentral, pembesaran kelenjar getah bening (KGB), pembesaran hati, terdapat masa

di dalam perut, pelvis, hidronefrosis, efusi pleura, dan atau tanda penyebaran ke

tulang (KPKN, 2015).

Tabel 2.1 Perjalanan kanker serviks

Infeksi HPV Displasia ringan Displasia Berat Kanker Serviks
Banyak terjadi pada Perubahan sel Displasia berat lebih Kanker serviks yang
usia reproduktif dan abnormal (displasia) banyak ditemui pada invasif akan
hanya sebagian kecil ini adalah tahapan banyak kasus jika berkembang secara
saja yang berkembang sementara sebelum dibandingkan dengan terus menerus dan
menjadi sel yang berkembang menjadi displasia ringan, banyak ditemui pada
abnormal. displasia berat. karena pada tahapan wanita dengan usia
ini dapat menjadi 50-an hingga 60-an
kanker serviks dalam tahun
rentang waktu 10- 15
tahun.
Sumber: Rasjidi, 2009
 19

2.1.6 Diagnosis

Diagnosis ditegakkan dari anamnesis dan hasil pemeriksaan klinik.

Pemeriksaan klinik yang dapat dilakukan di pelayanan kesehatan primer meliputi

pemeriksaan sitologi pap test, Inspeksi Visual Asam Asetat (IVA), dan Inspeksi

Visual Lugoliodin (VILI). Pemeriksaan klinik yang bisa dilakukan pada fasilitas

kesehatan sekunder yaitu: kolposkopi, kuret endoserviks, sistoskopi, IVP, foto

thoraks dan tulang. Biopsi dan histologik dilakukan apabila dicuragi adanya

metastase sel kanker pada kandung kemih dan rektum, setelah itu dapat

dilakukannya konisasi dan amputasi serviks. Pemeriksaan lain yang dapat

dilakukan menentukan untuk rencana pengobatan pada pasien, tetapi tidak dapat

merubah stadium klinik seseorang yaitu CT scan, MRI, limfoangiografi,

arteriografi, venografi, laparoskopi, fine needle aspiration (FNA). Pemeriksaan

lain yang dapat dilakukan untuk rencana pengobatan namun bersifat opsional

yaitu CT Scan, MRI, limfoaniografi, arteriografi, venografi, laparoskopi, fine

needle aspiration (FNA) (KPKN, 2015).

2.1.7 Stadium pada kanker serviks

The International Federation of Gynecology and Obstetrics mengklasifikasikan

stadium kanker serviks menjadi beberapa stadium.

Tabel 2.2 Stadium kanker serviks secara klinik menurut FIGO

Stadium
Kategori TNM
FIGO
Tumor primer tidak bisa digambarkan TX
Tidak ada bukti adanya tumor primer TO
0 Karsinoma in situ (preinvasive carcinoma) Tis
I Proses terbatas pada serviks walaupun ada perluasan ke korpus uteri TI
IA Karsinoma mikroinvasif TIa
IA1 Kedalaman invasi stroma tidak lebih dari 3 mm dan perluasan horizontal tidak TIaI
lebih dari 7 mm
IA2 Kedalaman invasi stroma lebih dari 3 mm dan tidak lebih dari 5 mm dan TIa2
perluasan horizontal 7 mm atau kurang
 20

IB Secara klinis sudah diduga adanya tumor mikroskopik lebih dari IA2 atau TIb
TIa2
IBI Secara klinis lesi berukuran 4 cm atau kurang pada dimensi terbesar TIbI
IB2 Secara klinis lesi berukuran lebih dari 4 cm pada dimensi terbesar TIb2
II Tumor menyebar ke luar dari serviks, tetapi tidak sampai dinding panggul atau T2
sepertiga bawah vagina
IIA Tanpa invasi parametarium T2a
IIB Dengan invasi parametrium T2b
III Tumor menyebar ke dinding panggul dan/ atau sepertiga bawah vagina yang T3
menyebabkan hidronefrosis atau penurunan fungsi ginjal
IIIA Tumor menyebar sepertiga bawah vagina tetapi tidak sampai ke dinding T3a
panggul
IIIB Tumor menyebar ke dinding panggul menyebabkan penurunan fungsi ginjal T3b
IVA Tumor menginvasi mukosa buli- buli atau rekstum dan ke luar panggul T4
IVB Metastase jauh MI
Sumber: Rasjidi, 2009

2.1.8 Histopatologi

Histopatologi kanker serviks terdiri atas berbagai jenis. Dua bentuk yang

sering dijumpai adalah karsinoma sel skuamosa dan adenokarsinoma. Sekitar 85%

merupakan karsinoma, serviks jenis skuamosa (epidermoid), 10% jenis

adenokarsinoma, dan 5% nya adalah jenis adenoskuamosa, clear cell, small,

verucous, dan lain- lain.

Tabel 2.3 Klasifikasi histopatologi kanker serviks WHO 1975 & WHO 1994 :
WHO 1975 WHO 1994
Karsinoma sel skuamosa Karsinoma sel skuamosa
Dengan pertandukan Dengan pertandukan
Tipe sel besar tanpa pertandukan Tanpa pertandukan
Tipe sel kecil tanpa pertandukan Tipe verukosa
Tipe kondilomatosa
Tipe kapiler
Tipe limfoepitelioma
Adenokarsinoma Adenokarsinoma
Tipe endoserviks Tipe musinosa
Tipe endometrioid Tipe mesonerfik
Tipe clear cell
Tipe serosa
Tipe endometrioid
Karsinoadenoskuamosa (adenoepidermoi) Karsinoadenoskuamosa
Karsinoma adenoid kistik Karsinoma glassy cell
Adenokarsinoma mesonefroid Karsinoma sel kecil
Karsinoma adenoid basal
Tumor karsinoid
Karsinoma denoid kistik
Tumor mesenkhim Tumor mesenkhim
Karsinoma tidak berdiferensiasi Karsinoma tidak berdiferensiasi
Tumor metastasis
Sumber: Rasjidi, 2009
 21

Tipe histopatologi, antara lain: Cervical intraepithelial neoplasia (grade

III), squamous cell carcinoma in situ (SCC), squamous cell carcinoma

(keratinizing, nonkeratinizing, verrucous), adenocarcinoma in situ,

adenocarcinoma in situ, endocervical type, endometrioid adeno carcinoma, clear

cell adenocarcinoma, adenosquamous carcinoma, adenoid cystic carcinoma,

small cell carcinoma, undifferentiated carcinoma.

Derajat/ grade (G) histopatologi sebagai berikut: Gx (derajat tidak dapat

dinilai), G1 (Well differentiated), G2 (Moderately differentiated), dan G3 (Poorly

or undifferentiated)

Tabel 2.4 Terminologi yang digunakan untuk pelaporan sitologi dan histologi

Klasifikasi sitologi Klasifikasi histologi

(digunakan untuk skrinning) (digunakan untuk diagnosis)
Klasifikasi
PAP Sistem bethesda CIN
deskriptif WHO
Klas I Normal Normal Normal
Klas II ASC- US Atypia Atypia
ASC-H
Klas III LSIL CIN I termasuk flat Koilositosis
condyloma
Klas III HSIL CIN 2 Displasia Moderat
Klas III HSIL CIN 3 Displasia Ganas
Klas IV HSIL CIN 3 Karsinoma Insitu
Klas V Karsinoma Invasif Karsinoma Invasif Karsinoma Invasif
Sumber: comprehensive cervical control, WHO, 2006 dalam Rasjidi, 2009
2.1.9 Penatalaksanaan

Penatalaksanaan kanker serviks pada dasarnya dipilih berasarkan stadium

penyakitnya. Lesi dengan displasia ringan sebagian besar lesi dapat sembuh

dengan sendirinya atau mengalami regresi secara spontan. Pada displasia sedang

dan berat dapat dilakukan beberapa alternatif pengobatan, antara lain sebagai

berikut: (1) dibekukan/ krioterapi, (2) terapi eksisi: Loop ElectroExcision

Procedure (LEEP), (3) Large Loop Excision of Transformation Zone (LEETZ), (4)
 22

biopsi kerucut/ konisasi, (5) Histerektomi (dapat dilakukan pada pasien NIS III

dan tidak memerlukan fungsi fertilitas kembali) (emenkes, 2010)

Komite Penanggulangan Kanker Nasional juga menjelaskan secara rinci

dalam bukunya bahwa persiapan pengobatan pada pasien kanker serviks yang

perlu dilakukan yaitu pemeriksaan darah tepi lengkap, kimia darah, pembekuan

darah (jika direncanakan untuk operasi). Pemeriksaan lainnya yaitu petanda tumor

SCC (untuk skuamosa) atau CEA atau Ca-125 (untuk adenokarsinoma).

Pengobatan primer pada stadium IA1 yaitu histerektomi ekstrafasial atau

konisasi kalau fertilitas diperlukan. Atas pilihan pasien, dapat pula dilakukan

brakhiterapi. Pada stadium IA2 dan IB1 dapat dilakukan operasi dan radioterapi.

Operasi dapat dilakukan jika tanpa kontraindikasi. Operasi tersebut terdiri dari :

(1) histerektomi radikal atau modifikasi (tipe 2) dan limfadenektomi pelvis, (2)

histerekstomi ekstrafasial dan limfadenektomi pelvis bila tidak ada invasi limfo-

vaskular (ILV), (3) trakhelektomi dengan limfadenektomi ekstra peritoneal atau

limfadenektonomi laparoskopi, kalau fertilitas masih diperlukan. Terapi ajuvan

radioterapi eksterna dapat diberkan jika terdapat faktor resiko antara lain:

diferensiasi buruk, merupakan Ca. adeno skuamosa, adeno karsinoma, adanya

penyebaran KGB serta menembus kapsul dan invasilimfovaskular. Bila tepi

sayatan tidak bebas tumor/ close margin, paska radiasi eksterna dilanjutkan

dengan brakhiterapi ovoid 2x10 Gy (KPKN, 2015).

Stadium IA2, IB1, IB2, IIA tidak dapat dilakukan operasi, apabila tumor

pada stadium > 4cm, Indeks obesitas >70%, umur >65 tahun, pasien menolak

dilakukan operasi, dan adanya kontraindikasi anastesi. Pada stadium tersebut juga

dapat diberikan radioterapi kuratif. Pada stadium IIB-IIIB dapat dilakukan

 23

kemoradiasi, dengan kemoradiasi eksternal 50 Gy+brakhiterapi 3x700cGy dan

kemoterapi (cisplastin 40 mg/m2 setiap minggu selama radiasi luar. Bila KGB

iliaka komunis atau paraaorta (+) maka lapangan radiasi diperluas. Kemoterapi

yang diberikan antara lain cisplastinum, paclitaxel, doxetaxel. Jika ulkus dalam,

atau ada kontraindikasi anestesi, makabrakhiterapi diganti dengan radiasi eksterna

3D conformal RT atau radiasi eksterna small -20 Gy (KPKN, 2015).

Pada stadium IVA kemoradiasi dilakukan dengan cara memberi radiasi

kuratif 4000 cGy. Bila respon positif maka lakukan radiasi eksterna dilanjutkan

sampai 50 Gy ditambah BT 3x700 cGy, bila respon negatif maka berhentikan

terapi radiasi tersebut. Ekstentrasi dapat dipertimbangkan pada IVA bila tidak

meluas sampai dinding panggul, terutama bila ada fistel rektovaginal atau

veikovaginal. Pada stadium IVB maka lakukan radiasi paliatif. Terapi lokal dapat

dilakukan dengan radiasi dengan tujuan untuk mengurangi simptom seperti nyeri

karena metastasis tulang, pembesaran KGB para aorta dan supraklavikula, atau

metastasis otak (KPKN, 2015).

Tabel 2.5 Penatalaksanaan kanker serviks berdasarkan evidence based

Level of evidence/
Stadium Modalitas terapi
rekomemdasi
IA1 Histerektomi (total atau III/ B
vaginal)
Bila fertilitas masih dibutuhkan konisasi III/ B
IA2 Histerektomi radikal IIB/ B
termodifikasi (tipe II) +
diseksi KGB
LVSI negatif Histerektomi ekstra IV/ C
facial+diseksi KGB pelvis
Bila fertilsasi masih dibutuhkan 1. Konisasi + ekstra IV/ C
peritoneal/ disekdi KGB
pelvis per laparoskopi
2. Trakelektomi + ekstra
peritoneal/ diseksi KGB pelvis IV/ C
per laparoskopi
IB1, IIA < 4 cm 1. Histerektomi radikal IB/ A
2. Radioterapi
Pasien muda untuk ovarian Histerektomi vaginal radikal + III/ B
preserved diseksi KGB per laparoskopi
Post operasi:
1. Nodus positif, parametria Adjuvan paska bedah IB/ A
positif atau tepi operasi yang
 24

positif
2. Massa yang besar, CLS (+) Adjuvan whole, pelvic IB/ A
dan invasi 1/3 luas stroma irradation
serviks
IB2 - IIA > 4cm [Link] kemoradiadsi IB/ A
[Link] histerektomi radikal III/ B
[Link] kemoterapi
diikuti radikal histerektomi III/ B
dan diseksi KGB pelvis
Keterlibatan CLS + invasi 1/3 Primer histerektomi + adjuvan IIIB
luar stroma serviks radiasi
IIB, III, Eksternal radiasi + intracaviter IB/ A
IVA brakiterapi + concurent
kemoterapi (terapi primer)
IVA Tidak metastase ke dinding Eksternal pelvis IV/ C
perlvis, terutama jika terdapa
fistula vesikovaginal atau
rektovaginal
IVB atau Rekuren lokal paska bedah 1. Radiasi IV/ C
rekuren 2. Kemoterapi konkuren III/ B
3. Eksentrasi pelvis
IV/ C
Rekuren lokal paska bedah Eksentrasi pelvis III/ B
Metastase dan rekuren Kemoterapi IB/ A
Metastase jauh Radiasi paliatif III/ B
Sumber: Rasjidi, 2009

Berikut beberapa gambar diagram alur tindak lanjut dan manajemen hasil tes
skrining :
Skrining tes

Negatif Positif Kasus Suspek

Diagnosis dengan kolposkopi dan diopsy

sebelum kanker Kasus

Tinjau kembali setelah 3 Pengobatan Pengobatan kanker

tahun (sebagai acuan sebelum kanker
pembuatan kebijakan
nasional)

Tindak lanjut

Gambar 2.3 Diagram alur tindak lanjut dan manajemen pasien menurut hasil
 25

Tes IVA

Negatif Positif Kasus Suspek

Cocok dengan Tidak cocok dengan cryotherapy

cryotherapy

Penelitian lebih lanjut dengan colposcopy &

Threat dengan
biopsy
Cryotherapy

Procancer Cancer Normal

Treat LEEP atau cold knife Treat untuk

conitation cryotherapy insvasive
cancer

Tindak lanjut Post- Treatment

Tinjau ulang setelah 3

tahun

Gambar 2.4 Diagram alur penatalaksanaan hasil tes IVA

Cervical Smear

Evaluasi yang tidak Evaluasi yang

memuaskan memuaskan

Lakukan pemeriksaan Negatif untuk ACG atau sel

LISL atau HISL atau
pap smear ulang bila intraephitellal malignant (sel
ASC-US ASC-H
hasil tidak lesion atau
squamous
memuaskan malignancy
carcinoma) atau
Ulangi endocervical AIS
pemeriksaan
smear sementara
6 bulan- 1 tahun

Tinjau ulang Normal Lakukan Rujuk ke RS

setelah 3 tahun pemeriksaan untuk investigasi
colposcopy dan manajemen
LISL atau dan biopsy
ASC-US lebih jauh
HSIL

Gambar 2.5 Diagram alur penatalaksanaan hasil tes pap

 26

Hasil Biopsi

Normal Condyloma/ CIN 2/ CIN 3 Adenocarcinoma Invasive

CIN I in situ cancer
Jika tindak
lanjut tidak
Ulangi disukai Adenokarsinoma
cytology/ in situ
colposcopy
setelah 6 bulan
Treat cryotherapi Cold knife
atau LEEP atau conization
Normal cold knife
Progressive
conization

Ulangi screening Tindak lanjut colposcopy & cytology/ Manajemen

test tiap 3 tahun biopsy serviks, curetase endoserviks bila Ca invasive
abnormal

Normal

Ulangi skrining setiap tahum Perihal perawatan

selama 5 kali sebelum kembali ke
program skrining normal

Gambar 2.6 Diagram standar manajemen prakanker serviks

Sumber: Rasjidi, 2009

2.1.10 Prognosis

Prognosis pada pasien stadium awal setelah histerektomi radikal dan

limfadenektomi pelvis tergantung pada beberapa faktor berikut, antara lain: status

KGB (Kelenjar Getah Bening), ukuran tumor, invasi ke jaringan parametrium,

kedalaman invasi, dan sebagainya (Rasjidi, 2009).

2.2 Konsep Perilaku

2.2.1 Batasan perilaku dan ilmu dasar perilaku

Perilaku adalah sesuatu yang kompleks. Secara biologis, perilaku adalah

suatu kegiatan atau aktivitas makhluk hidup, baik yang dapat diamati langsung
 27

atau tidak. Perilaku individu dipengaruhi oleh adanya pengetahuan dan sikap yang

memiliki acuan pada sistem nilai dan norma yang dianutnya. Skinner (1938)

merumuskan dalam teori S-O-R (Stimulus- Organisme- Respon) bahwa perilaku

individu pada dasarya terbentuk karena 2 faktor utama yaitu stimulus dan respon.

Stimulus adalah faktor eksternal, sedangkan respon adalah faktor dari dalam diri

seseorang (Notoatmodjo, 2014).

Respon seseorang terhadap stimulus atau objek yang berkaitan dengan

sehat sakit, penyakit, dan faktor yang mempengaruhinya seperti lingkungan,

makanan, minuman, dan pelayanan kesehatan. Perilaku kesehatan adalah semua

aktivitas atau kegiatan seseorang, baik yang dapat diamati atau tidak, yang

berkaitan dengan upaya pencegahan, perlindungan diri dari masalah kesehatan

lain, upaya untuk meningkatkan kesehatan, dan mencari penyembuhan apabila

sakit atau memiliki masalah kesehatan. Perilaku orang yang sehat agar tetap sehat

dan atau kesehatannya meningkat disebut dengan perilaku sehat (healthy

behaviour). Perilaku sakit adalah perilaku mencari penyembuhan atau pemecahan

masalah kesehatan (health seeking behaviour). Tempat pencarian kesembuhan ini

adalah tempat atau fasilitas kesehatan, baik fasilitas kesehatan atau pelayanan

kesehatan tradisional (Notoatmodjo, 2014).

2.2.2 Presepsi dan perilaku sakit

Presepsi adalah memberikan makna kepada stimulus, hal ini berbeda

dengan sensasi. Sensasi adalah pengalaman yang segera yang tidak memerlukan

pernguraian verbal, simbolis, atau konseptual, dan berhubungan sekali dengan alat

indra. Sebagai contoh, di suatu desa dibangun puskesmas. Puskesmas pada semua

orang terjadi proses sensasi, bahwa bangunan itu adalah puskesmas, dan masing-
 28

masing orang mempunyai presepsi yang berbeda. Setiap orang juga mempunyai

presepsi yang berbeda tentang penyakit, walaupun jenis penyakit tersebut sama.

Presepsi penyakit dan sakit di masyarakat sangat beragam, sehingga

konsep sehat-sakit antara penyedia layanan kesehatan dan masyarakat sering tidak

sejalan. Perbedaan konsep sehat-sakit disebabkan adanya presepsi sakit yang tidak

sama antara masyarakat dan penyedia layanan kesehatan. Perbedaan tersebut

terletak pada penyakit (disease) dan rasa sakit (illness). Penyakit (disease)

didefinisikan sebagai suatu bentuk reaksi biologis terhadapa sesuatu benda asing

yang masuk ke dalam tubuh. Rasa sakit (illness) didefinisikan sebagai suatu

penilaian seseorang terhadap penyakit. Pengertian rasa sakit (ilness) bisa disebut

dengan presepsi seseorang terhadap penyakitnya. Penjelasan tentang konsep sehat

sakit tersebut bisa diringkas dalam bentuk tabel kombinasi alternatif antara

penyakit dan sakit.

Tabel 2.6 Tabel kombinasi alternatif antara penyakit dan sakit

Penyakit (disease)
Tak hadir (not
Hadir/ ada (present)
Sakit (illness) present)
Tak dirasakan (not Area 1 Area 2
preceived)
Dirasakan (preceived) Area 3 Area 4

Sumber : Notoatmodjo, 2014

Area 1 :

Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak sedang menderita penyakit dan tidak

merasa sakit, sehingga konsep sehat sakit antara provider dan pasien sama.

Area : 2 :

Pasien terkena suatu penyakit secara biologis, namun pasien tersebut tidak merasa

sedang sakit dan tetap menjalankan kegiatannya sehari- hari seperti orang sehat
 29

lainnya. Konsep sehat-sakit masyarakat pada area ini dapat disimpulkan bahwa

orang yang tidak dapat melakukan kegiatan keseharian itulah yang disebut dengan

sakit, sedangkan orang yang sebenarnya sedang sakit secara biologis namun orang

tersebut masih dapat melakukan kegiatan keseharian, masih disebut dengan sehat.

Masyarakat baru mencari pengobatan setelah yakin tidak dapat berbuat apapun,

sehingga tidak sedikit masyarakat yang terlambat untuk melakukan pengobatan

terhadap penyakitnya dikarenakan merasa dirinya tidak merasakan sakit (illness).

Area : 3

Seseorang pada area ini secara biologis tidak sedang terserang penyakit,

tetapi orang tersebut merasakan sakit. Dugaan penyebab dari hal tersebut lebih

mengarah pada kondisi psikis seseorang.

Area : 4

Seseorang pada area ini sedang menderita penyakit dan juga merasakan

sakit, sehingga orang yang berada ada area ini adalah yang benar- benar disebut

sakit sehingga antara provider pelayanan kesehatan dan pasien akan lebih mudah

bertemu.

2.2.3 Elemen perilaku sakit

Mechanics dalam Notoatmodjo (2014) mengatakan bahwa faktor presepsi

individu terhadap suatu situasi dan kemampuan individu dalam perihal melawan

sakit berat digunakan untuk menjelaskan mengapa seseorang dengan kondisi sakit

berat tersebut dapat mengatasinya, tetapi orang lain dengan kondisi yang lebih

ringan mengalami kesulitan sosial dan psikologis terhadap penyakitnya

(Notoatmodjo, 2014).
 30

Suchman dan Mechanics menyatakan ada elemen yang menjadi komponen

pokok dalam perilaku sakit, antara lain: (1) content (isi) yang menjelaskan tentang

tindakan apa saja yang dilakukan orang sakit itu, (2) sequence (tahapan) yang

ditempuh di saat sakit, (3) spacing (jarak) menjelaskan tentang rentang waktu

antar tindakan atau upaya penyembuhan, (4) variability (variabilitas)adalah jenis

tindakan yang dilakukan dalam upaya penyembuhan (Notoatmodjo, 2014).

Empat komponen pokok tersebut selanjutnya dikembangkan kembali

menjadi lima, yang digunakan untuk analisis perilaku, antara lain: (1) shoping

yang merupakan proses dalam mencari beberapa sumber yang berbeda dari

pelayanan kesehatan (termasuk yang tradisional) yang dapay mendiagnosis dan

mengobati sesuai dengan harapan, (2) Fragmentation adalah Proses pengobatan

oleh beberapa petugas kesehatan (termasuk tradisional). (3) Procastination adalah

suatu proses menunda untuk mencari pengobatan. (4) Self medication adalah

usaha seseorang untuk mengobati diri sendiri. (5) Discontinuity adalah proses

seseorang berhenti untuk melakukan pengobatan (Notoatmodjo, 2014).

2.2.4 Respon terhadap sakit

Beberapa respon seeorang jika sedang sakit, yaitu: (1) tidak bertindak

terhadap penyakitnya. Hal ini dikarenakan sakit yang diderita tidak mengganggu

aktivitasnya. Alasan lainnya yaitu dikarenakan jarak tempat pelayanan kesehatan

yang tidak terjangkau, petugas yang kurang ramah, tidak mempunyai biaya

berobat, dan sebagainya. (2) mengobati sendiri. Perilaku ini didasarkan pada

pengalaman masyarakat yang lalu yang mampu menyembuhkan diri sendiri tanpa

memerlukan pengobatan dari luar. (3) pencarian pengobatan tradisional. Perilaku

ini banyak ditemukan pada masyarakat desa daripada perkotaan. Pencarian

 31

pengobatan ini lebih berorientasi pada sosial dan budaya masyarakat. (4)

pencarian pengobatan ke fasilitas pengobatan modern/ medis yang telah

disediakan oleh pemerintah atau swasta (Notoatmodjo, 2014).

2.2.5 Perilaku pencarian pengobatan (Health seeking behavior)

Tipping dan Segall dalam Kian (2003) mengatakan bahwa keputusan

seseorang untuk melakukan pengobatan dipengaruhi oleh berbagai variabel, antara

lain: sosio ekonomi, jenis kelamin, umur, status sosial, jenis penyakit, akses ke

pelayanan kesehatan, dan presepsi terhadap kualitas pelayanan kesehatan tersebut.

Beberapa faktor yang mempengaruhi perilaku untuk melakukan pengobatan

tersebut dapat dikategoikan menjadi dua jenis. Jenis pertama yaitu faktor

penghambat atau penentu antara lain faktor geografi, sosio ekonomi, budaya, dan

faktor suatu sistem atau faktor organisasional.

Tabel 2.7 Faktor yang mempengaruhi perilaku pencarian pelayanan kesehatan

sesuai dengan beberapa kategori.
Author Geografis Sosial Ekonomi Budaya Organisasi
Kloss (1990) Geografis Sosial Ekonomi Budaya
Yesudium (1988) Demografi Ekonomi Budaya Organisasi
Faktor
Leslie (1989) Faktor individu
pelayanan
Lingkungan Predisposing Sistem
Anderson (1995) and enabling kesehatan
factors

Tabel 2.8 Rincian faktor penentu perilaku pencarian pelayanan kesehatan.

Kategori Penentu Rincian Lingkungan
Budaya Status wanita Patriarki Budaya kesopanan
Sosio-ekonomi Umur dan jenis kelamin Tingkat pendidikan
Pekerjaan ibu
Status pernikahan
Status ekonomi Informal
Ekonomi Sumber penghasilan Terapi/ pengobatan Fisik
Perjalanan
Waktu
Tipe dan tingkat keparahan
dari penyakit
Geografi Jarak dan akses ke pelayanan infrastrukstur
 32

Organisasi Presepsi terhadap kualitas Standar obat Teknis

pelayanan Standar alat Staffing
kompetensi dari staf Hubungan Interpersonal
Perilaku dari staf
Cara komunikasi formal
Sumber: Notoatmodjo ( 2014)

Jenis kedua yaitu penelitian yang mengkategorikan faktor dari perilaku

pencarian pelayanan kesehatan dari proses dan alurnya. Bedri (2001) dalam

penelitiannya, mengembangkan sebuah alur pengobatan pada pasien dengan

vaginal discharge di daerah Sudan. Bedri mengatakan bahwa disaat pasien

melakukan pengobatan di pengobatan modern atau pelayanan medis, di dalamnya

juga muncul adanya keterlambatan pengobatan dan adanya sikap menolak dari

penyakitnya. Ahmad (2001) mengatakan bahwa beberapa pasien dengan beberapa

penyakit tertentu akan lebih memilih pengobatan tradisional. Ada beberapa bukti

lain yang menyatakan bahwa alasan pasien dalam memilih pengobatan tidak

tergantung pada tipe penyakitnya, namun lebih kepada faktor gender, sebagai

contoh yaitu wanita di Nepal lebih cenderung mencari pengobatan tradisional saat

pertama kali merasakan sakit jika dibandingkan dengan pria. Hal serupa juga

terjadi pada hasil penelitian Rahman (2000) yang menemukan bahwa 80% wanita

di Bangladesh menerima pelayanan kesehatan dari penyedia layanan kesehatan

yang kualitasnya kurang. Kesimpulannya, wanita lebih terlambat untuk mendapat

diagnosis penyakitnya jika dibandingkan dengan pria (Kian, 2003).

 33

Informasi

Kepercayaan
Variabel demografi

Fasilitator

Inhibitor
Kecurigaan
Karakteristik psikologi Keparahan Aksi
Motivasi
Kebermanfaatan
Penghambat
Biaya

Pengalaman
masa lalu

Gambar 2.7 Prediksi hubungan antara perilaku kesehatan dengan kognisi

Sumber: Kian, 2003

Seseorang yang dengan spontan melakukan suatu perilaku kesehatan pada

dasaranya tidak mengetahui bahwa di dalam proses pengambilan keputusan untuk

melakukan perilaku kesehatan tersebut, ia tela melewati proses berfikir, bereaksi

terhadap informasi, serta dipengaruhi oleh adanya lingkungan sosial. Dalam

pencarian pelayanan kesehatan, masyarakat dapat memilih berbagai sistem

pelayanan kesehatan yang dapat membantunya sembuh dari penyakitnya.

Anderson dan Foster dalam bukunya Antropologi kesehatan, membedakan sistem

medis menjadi dua kelompok, yaitu sistem medis non barat dan sistem medis

barat.

Sistem medis non barat merupakan hasil dari perkembangan budaya

pribumi pada suatu masyarakat. Sistem medis ini sering disebut dengan

pengobatan rakyat. Konsep munculnya penyakit pada masyarakat tradisional

terbagi menjadi dua kategori umum, yaitu personalistik dan naturalistik.

Personalitik adalah penyebab munculnya penyakit yang dipercayai berasal dari

 34

makhluk supranatural (hantu, roh leluhur, dan roh jahat). Naturalistik adalah suatu

penyakit yang muncul dari tidak seimbangnya cairan dalam tubuh. Paradigma

masyarakat menyatakan bahwa penyakit disebabkan karena adanya hukuman dari

perbuatan yang melanggar aturan alam. Sakit dan penyakit memegang peran

penting dalam hal kontrol sosial dari suatu sistem nilai budaya yang diyakininya

kepada masyarakat penganutnya.

Sistem medis non barat mempunyai kelebihan dan kekurangan.

Kelebihannya yaitu, banyaknya sumbangan racikan obat yang berasal dari ramuan

tumbuhan dari masyarakat tradisional. Pengobat tradisional dari beberapa negara

di dunia tidak hanya dapat menyembuhkan penyakit secara medis, namun selalu

memiliki kelebihan lain yang sangat bermanfaat bagi masyarakat di sekitarnya,

seperti seorang penyembuh juga merupakan ahli pemecah masalah sosial yang

timbul di masyarakat. Kekurangan sistem medis non barat ini yaitu kurang adanya

alasan yang logis atau rasional yang dapat menjelaskan bagaimana suatu penyakit

dapat disembuhkan. Beberapa orang yang sangat percaya dan yakin akan tetap

melakukan pengobatan dengan model ini (Foster, 1986).

2.2.6 Model penggunaan pelayanan kesehatan: model sistem kesehatan

Anderson (1974) mengkategorikan 3 hal utama yang ada dalam pelayanan

kesehatan, anatara lain: (1) karakteristik predisposisi (predisposing

characteristics) yang menggambaran bahwa setiap orang mempunyai

kecenderungan yang berbeda dalam menggunakan pelayanan kesehatan.

Karakteristik tersebut yaitu terkait dengan ciri- ciri demografi (jenis kelamin dan

umur), struktur sosial (tingkat pendidikan, pekerjaan, suku), dan manfaat

kesehatan (kepercayaan individu tehadap penggunaan pelayanan kesehatan). (2)

 35

karakteristik pendukung (enabling characteristics) mencerminkan kemampuan

individu untuk menggunakan pelayanan kesehatan, misalnya: biaya pengobatan,

kendaraan untuk mencapai fasilitas kesehatan. (3) karakteristik kebutuhan (need

characteristics) adalah dasar atau stimulus langsung untuk menggunakan

pelayanan kesehatan.

2.2.7 Penyelenggara pelayanan kesehatan

Penyelenggara pelayanan kesehatan meliputi semua Fasilitas Kesehatan

Tingkat pertama dan Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat pertama dan Fasilitas

Kesehatan rujukan tingkat lanjutan. Peraturan Menteri Kesehatan (2013)

menjabarkan bahwa fasilitas kesehatan tingkat pertama sebagaimana dimaksud

dapat berupa puskesmas, praktik dokter, praktik dokter gigi, klinik pratama atau

yang setara, dan Rumah Sakit Kelas D pratama atau yang setara. Fasilitas

kesehatan rujukan tingkat lanjutan yaitu klinik utama atau yang setara, Rumah

Sakit Umum, dan Rumah Sakit Khusus. Komite Nasional Penanggulangan

Kanker (2015) mengklasifikasikan fasilitas pelayanan kesehatan berdasar tingkat

pelayanan, yaitu fasilitas kesehatan tingkat primer, sekunder, dan tersier. Tingkat

primer yaitu dokter praktek mandiri, klinik pratama (dokter umum), dan

puskesmas. Tingkat pelayanan kesehatan sekunder yaitu klinik utama

(spesialistik) RS tipe B, C, dan D, sedangkan tingkatan tersier yaitu Rumah Sakit

tipe A.

2.2.8 Pengobatan tradisional

Pengobatan tradisional mempunyai sejarah yang panjang. Pengobatan

tradisional merupakan gabungan dari pengetahuan, keterampilan, dan praktik

yang berdasarakan teori, kepercayaan dan pengalaman yang berbeda pada tiap
 36

budaya baik yang dijelaskan atau tidak. Pengobatan tradisional tersebut

dimanfaatkan untuk memelihara kesehatan, meliputi: pencegahan, diagnosis,

perbaikan dan perawatan penyakit yang menyerang fisik dan mental. Istilah obat

tradisional di beberapa negara berbeda, misalnya obat pelengkap, obat alternatif,

non-conventional medicine.

2.2.9 Teori precede-proceed

Green (1980) menyatakan bahwa kesehatan seseorang atau masyarakat

dipengaruhi oleh dua hal pokok yaitu faktor perilaku dan di luar perilaku. Perilaku

tersebut dipengaruhi oleh tiga faktor utama yang sering disebut dengan akronim

Precede, yaitu: faktor predisposisi (predisposing factor), faktor

pemungkin(enabling factor), dan faktor penguat (reinforcing factor). Precede

merupakan fase diagnosis masalah dan termasuk arahan dalam menganalisis atau

diagnosis dan evaluasi perilaku untuk intervensi pendidikan (promosi) kesehatan

(Notoatmodjo, 2014).

Proceed merupakan akronim dari: Policy, Regulatory, Organizational

Construct in Educational and Environmental Development. Proceed adalah

arahan dalam perencanaan, implementasi, dan evaluasi promosi kesehatan.

Precede diuraikan menjadi 3 bentuk faktor, yaitu: faktor predisposisi

(predisposising factor) terdiri dari pengetahuan, sikap, kepercayaan, keyakinan,

nilai- nilai, dan sebagainya. Faktor pendukung (enabling factor) meliputi

lingkungan fisik, sumber daya, dan tersedianya fasilitas dan sarana kesehatan.

Faktor pendorong (reinforcing factor) dapat berupa sikap dan perilaku petugas

kesehatan maupun petugas lain, teman, tokoh, yang semuanya bisa menjadi

kelompok referensi dari perilaku masyarakat (Notoatmodjo, 2014).

 37

Secara matematis precede model dapat digambarkan dalam bentuk berikut:

Precede model (Green, 1990)

Predisposising factors

Enabling factors Behaviour

Reinforcing factors

Gambar 2.8 Diagram matematis precede model

B= f (Pf, Ef, Rf)

Keterangan:

B = Behaviour

RF = Reinforcing factors

PF = Predisposing factors

EF = Enabling factors

F = fungsi

Kesimpulan yang dapat diambil dari Precede model ini yaitu perilaku

seseorang atau masyarakat tentang kesehatan ditentukan oleh pengetahuan, sikap,

kepercayaan, tradisi, dari masyarakat yang bersangkutan. Ketersediaan fasilitas,

sarana, dan prasarana, sikap, dan perilaku para petugas kesehatan juga akan

mendukung dan memperkuat terbentuknya suatu perilaku seseorang. Contoh dari

precede model ini yaitu, ketika seseorang ibu yang tidak mau mengimunisasikan

anaknya di posyandu dapat disebabkan karena ibu tersebut tidak atau belum

mengetahui manfaat imunisasi bagi anaknya (tidak ada faktor predisposisi). Ibu

tersebut mungkin tidak dapat mengimunisasikan anaknya dikarenakan jarak

 38

rumah dengan posyandu atau puskesmas tidak dapat terjangkau atau jauh (tidak

ada faktor pemungkin). Alasan lain yang mungkin menyebabkan ibu tersebut

tidak mengimunisasikan anaknya yaitu tidak ada petugas kesehatan atau tokoh

masyarakat lain disekitarnya yang mengimunisasikan anaknya (tidak ada faktor

penguat atau pendukung) (Notoatmodjo, 2014).

Contoh lain yaitu seorang bapak sebagai kepala keluarga akan membangun

sumur, WC, dan kamar mandi di rumahnya, sebelumnya keluarga tersebut

melakukan MCK (Mandi Cuci Kakus) di sungai dekat rumahnya, faktor yang

mempengaruhi yaitu: (1) pengetahuan dan sikap bapak terhadap perilaku keluarga

tersebut yang tidak sehat, yaitu MCK di sungai (predisposing factors), (2) bapak

tersebut mempunyai uang untuk membeli bahan untuk membuat kamar mandi dan

WC (enabling factors), dan (3) ada surat dari kepala camat setempat yang

mengharuskan warganya untuk mempunyai WC. Semua tokoh masyarakat juga

sudah mempunyai sumur, kamar mandi, dan WC (reinforcing factors)

(Notoatmodjo, 2014). Faktor yang mempengaruhi perilaku akan dijelaskan lebih

lanjut, sebagai berikut:

1. Pengetahuan

Penetahuan adalah hasil pengindraan manusia, atau hasil tahu

seseorang terhadap suatu obek melalui indra yang dimilikinya yang

dipengaruhi oleh intensitas dan presepsi terhadap objek. Pengetahuan

seseorang, sebagian besar diperoleh melalui indra pendengaran dan

penglihatan (Notoatmodjo, 2014). Perilaku yang didasari dengan

pengetahuan akan lebih langgeng jika dibandingkan dengan yang tidak

didasarkan dengan pengetahuan. Ada enam tingkatan pada pengetahuan

 39

dalam domain kognitif, yaitu: tahu (know), memahami (comprehension),

aplikasi (application), analisis (analysis), sintetis (synthetis), dan evaluasi

(evaluation) (Notoatmodjo, 2005).

Arikunto (2006) mengatakan bahwa angka hasil perhitungan atau

pengukuran tingkat pengetahuan dapat ditentukan dengan menggunakan

rumus sebagai berikut :

P = Q / R X 100%

Keterangan :

P = Skor (persentase)

Q = Skor yang diperoleh

R = Skor maksimal

Kriteria dalam pengukuran tingkat pengetahuan sebagai berikut : baik (jika

skor pengetahuan mencapai 76 – 100%), cukup (jika skor pengetahuan

mencapai 56 – 75 %), kurang (jika skor pengetahuan mencapai 0 – 55 %).

2. Kepercayaan/ Keyakinan

Kepercayaan adalah komponen kognitif seseorang yang termasuk

dalam faktor sosio- psikologi. Kepercayaan merupakan keyakinan akan

sesuatu itu benar atau salah dan bisa bersifat rasional dan irasional.

Kepercayaan dibentuk oleh pengetahuan, kebutuhan, dan kepentingan.

Kepercayaan yang tidak didasari oleh pengetahuan akan menyebabkan

kesalahan dalam bertindak (Notoatmodjo, 2014).

3. Ketercapaian sarana kesehatan

Notoatmodjo (2003) menjelaskan bahwa pemanfaatan pelayanan

kesehatan sering disebabkan oleh faktor jarak tempat pelayanan

 40

kesehatan yang terlalu jauh dengan masyarakat (jarak fisik maupun

sosial), tarif tinggi, pelayanan yang tidak memuaskan, dan sebagainya.

Muzaham (1995) menyatakan bahwa lamanya waktu yang digunakan

untuk mencapai fasilitas pelayanan akan mempengaruhi individu dalam

memanfaatkan pelayanan kesehatan (Mukharomah, 2015).

4. Dukungan dari orang lain/ social support

Friedman (2010) dalam menyebutkan bahwa dukungan keluarga

adalah sikap, tindakan, dan penerimaan keluarga terhadap anggota

keluarga yang sedang mengalami sakit.

House dan Kahn (1985) dalam Friedman (2010), membagi jenis

dukungan keluarga tersebut menjadi empat tipe, yaitu: dukungan

emosional, dukungan penilaian/ penghargaan, dukungan instrumental/

fasilitas, dukungan informasional/ pengetahuan.

2.2.10 Keterlambatan diagnosis kanker leher rahim

Berraho dalam (Mukharomah, 2015) menyatakan ada tiga indikator

keterlambatan, yaitu:

1. Masa keterlambatan pasien, yaitu interval antara waktu munculnya

gejala pertama kali dengan konsultasi pertama kali

2. Masa keterlambatan medis, merupakan interval antara waktu

konsultasi pertama kali dengan tanggal diagnosis pertama kali

3. Masa keterlambatan total, merupakan interval antara tanggal dengan

gejala pertama kali dengan tanggal diagnosis pertama kali

Gyenwali (2013) menyatakan bahwa stadium I-IIA termasuk ke dalam

diagnosis awal dan stadium ≥IIB termasuk dalam diagnosis terlambat.

 41

Tiolena dalam Mukharomah (2015) menjelaskan bahwa keterlambatan

dalam pengelolaan kanker dapat digolongkan dalam 3 jenis, yaitu:

1. Penyebab keterlambatan penderita dalam memeriksakan diri, antara

lain:

(1) Penderita pada stadium dini pada umumnya merasa tidak sakit

karena aktivitas kesehariannya tidak terganggu. Penyakit yang

tidak dirasakan oleh ibu akan dibiarkan beberapa lama, bulanan,

bahkan tahunan, hingga ibu merasa tidak tahan dengan gejala

penyakitnya.

(2) Penderita kurang memperhatikan diri sendiri.

(3) Tidak mengerti atau kurang menyadari bahaya kanker.

(4) Adanya rasa takut jika diketahui penyakitnya adalah kanker

menyebabkan ibu enggan untuk memeriksakan diri ke dokter,

selain itu juga takut jika terapi yang diberikan berupa tindakan

operatif.

2. Keterlambatan dokter, antara lain disebabkan oleh:

1) Tidak memikirkan keluhan penderita mungkin disebabkan oleh

suatu kanker. Keluhan penderita dianggap disebabkan oleh

penyakit non kanker dan diobati beberapa lama sampai gejala

adanya kanker semakin jelas.

2) Enggan mengadakan konsultasi atau merujuk penderita

3. Keterlambatan rumah sakit yang dikarenakan kuranga danya sarana

dan prasarana dan sumber daya manusia yang memhami masalah

onkologi.