SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
PENGAJUAN PENERBITAN NOMOR IJAZAH PESERTA DIDIK
SD NEGERI 1 PULOSAREN
TAHUN AJARAN 2024/2025
No. C417424604CB
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Sugimin, [Link]., [Link].
Jabatan : Kepala Sekolah
NPSN : 20307313
Satuan Pendidikan : SD NEGERI 1 PULOSAREN
Dengan ini, menyatakan bertanggung jawab penuh atas kebenaran data yang diajukan untuk
penerbitan ijazah peserta didik tingkat akhir yang telah memenuhi syarat kelulusan berdasarkan
Surat Keputusan Kepala Satuan Pendidikan dalam rangka Penetapan Kelulusan Nomor
[Link]/297/2025. Rekapitulasi jumlah data peserta didik yang akan diajukan penerbitan nomor
ijazahnya adalah sebagai berikut:
Tingkat Jumlah Peserta Didik
Kelas 6 38
Saya telah melakukan verifikasi dan validasi data pada satuan pendidikan yang saya pimpin dengan
sebenar- benarnya. Daftar nama peserta didik yang diajukan untuk penerbitan nomor ijazah dapat
dilihat pada lampiran.
Demikian SPTJM ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kab. Wonosobo, 16 Juni 2025
Kepala,
Meterai Asli Rp. 10.000
Sugimin, [Link]., [Link].
NIP. 196807251997031006
Diunduh dari sistem pada 16 June 2025 oleh Narwiyah.
Dokumen ini adalah milik negara yang bersifat rahasia dan tidak untuk disebarluaskan. Halaman 1 dari 3
Lampiran SPTJM
Tanggal : 16 Juni 2025
No : C417424604CB
LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
PENGAJUAN PENERBITAN NOMOR IJAZAH PESERTA DIDIK
SD NEGERI 1 PULOSAREN
TAHUN AJARAN 2024/2025
No. C417424604CB
No NISN NAMA
1 0129367707 Abie Khoiru Ryzquna
2 0126592449 Alfa Sabar
3 0138672204 Annisa Putri Rema
4 0134490501 Assyifa Nurul Maulida
5 3129346811 Ayiz Rohman
6 0124126836 Budi Wahayu
7 3138531164 Dea Asanti
8 0122689206 Dewi Shinta Kartika Sari
9 0113937893 Dewi Utari
10 3127410426 Hafid Royikul Husna
11 3136008156 Handika Slamet
12 0127269250 Irfan Faisyal Ibrahim
13 3125393001 Juan Lutfia Rahmadani
14 0112993085 Mita Utami
15 0129986245 Muhamad Ilham Syarif
16 0124738366 Muhammad Farhan Hanif
17 3133179887 Muhammad Robihan
18 0139964859 Mukti Anif
19 0132025219 Nia Nur Aini
20 0139204791 Nur Niyatus Solihah
21 0133389537 Nuril Mubin
22 3129596447 Ragil Hidayatur Rohman
23 3124994269 Ranti
24 3136321006 Roudhotul Jannah
25 0127646587 Sartini
26 3135478408 Sifahtusu Sulihah
27 0129855306 Siti Fadhilah Rahayu Hasanah Ayem
28 0136234296 Slamet
29 0138815518 Sofyan Romadhon
30 0133512054 Sri Adamiyah Turah
31 0126942612 Sri Wahyuningsih
Diunduh dari sistem pada 16 June 2025 oleh Narwiyah.
Halaman ini merupakan bagian yang tidak terpisah dari SPTJM No. C417424604CB. Halaman 2 dari 3
Dokumen ini adalah milik negara yang bersifat rahasia dan tidak untuk disebarluaskan.
32 0125673314 Sulistiono Slamet
33 3125308344 Talita Azariya
34 3124805730 Tugi Suroso Slamet
35 3123072580 Uswatun Hasanah
36 3127586640 Vikha Warassati
37 3143918610 Wahyuningsih
38 0132528503 Wilda Chilma Aghistta
Diunduh dari sistem pada 16 June 2025 oleh Narwiyah.
Halaman ini merupakan bagian yang tidak terpisah dari SPTJM No. C417424604CB. Halaman 3 dari 3
Dokumen ini adalah milik negara yang bersifat rahasia dan tidak untuk disebarluaskan.