PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA

KECAMATAN NEGARA
KANTOR DESA PENGAMBENGAN
Jl. Raya Pengambengan, Telepon : (0365) 43220, Email :
kantordesapengambengan@[Link]

SURAT PENGANTAR KETERANGAN IZIN RAME-RAME

Nomor : 140/4482/X/2022/Pem
Pemerintah Desa Pengambengan Kecamatan Negara Kabupaten Jembrana dalam rangka
permohonan izin rame-rame dari:

Nama : BUYANG
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl Lahir : Banyuwangi, 31 Desember 1961
Pekerjaan : Nelayan/perikanan
Alamat : Banjar KetapangDesa - Kecamatan -
Waktu dan Maksud : Minggu, 09 Oktober 2022
Resepsi Pernikahan
Mengadakan rame-rame : Tutup Jalan.
Dimulai dari 09-10-2022 S/d 10-10-2022
Dengan ini menerangkan bahwa pada prinsipnya tidak keberatan atas permohonan yang
bersangkutan dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Pada waktu dilaksankan rame-rame harus disertai dengan ketentraman dan ketertiban
dalam lingkungannya baik hubungan dengan tetangga, menghargai waktu-waktu Ibadat
dalam menciptakan kerukunan umat beragama maupun kebersihan lingkungan setelah
selesai rame-rame.
2. Pada waktu dilaksankan rame-rame tidak dibenarkan / dilarang melakukan hal-hal yang
bertentangan dengan ketentuan Yang berlaku dan adat istiadat bangsa.

Demikian surat keterangan kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dimana
perlu.

RegNo : 140/4482/X/2022/Pem Pengambengan, 03 Oktober 2022

Tgl : 03 Oktober 2022
Perbekel Pengambengan Kelian Banjar Ketapang

- Daeng Saufi

Mengatahui, Pertimbangan Kapolsek ............./.............

Camat Negara No: ........................ tgl: .............................
__________________________________
Atas permohonanannya: Dapat/Tidak
diizinkan, dengan catatan:
1. ............................................................
__________________________ 2. ............................................................
NIP. 3. ............................................................
DANRAMIL Kepala Polisi Sektor Negara
....................../...........................

__________________________ __________________________
NRP NRP.
 SURAT PERNYATAAN IZIN LINGKUNGAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini Warga Masyarakat Banjar Ketapang Desa
Pengambengan Kecamatan Negara dengan ini memberikan izin lingkungan dan tidak keberatan
pada acara Menikah yang akan dilaksanakan sesuai dengan yang terlampir diatas Surat
pernyataan ini dibuat dan ditandatangani masing-masing:

NO NAMA JABATAN ALAMAT TANDA TANGAN

1 1

2 2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
8
8
9
9
10
10
11
11
12
12
13
13
14
14
15
15

Bahwa saya sanggup untuk mengamankan dan mentertibkan dalam acara/hiburan Tutup Jalan.
di lokasi Jln. Muara Indah,banjar Ketapang Desa Pengambengan. Dan apabila ada kejadianyang
tidak diinginkan saya sanggup untuk diproses sesuai dengan aturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Pengambengan, 03 Oktober 2022

Penyelenggara

BUYANG