No CHECKLIST AIRWAY Skor

0 1 2
1 Peserta menyebutkan diagnosis kasus secara tepat
2 Peserta menyebutkan tatalaksana kasus secara tepat
3 Peserta memulai Primary Survey
Peserta menyebutkan perilaku aman diri, pasien, dan
4 lingkungan sekitar
Peserta menyebutkan tindakan aseptik dengan
5 mencuci tangan
Peserta menyebutkan tindakan assesment Airway
6 meliputi Look, Listen, dan Feel.
7 Look
Peserta memperhatikan adanya jejas/luka/deformitas
8 pada area airway (wajah, hidung, mulut, dan leher)
9 Peserta melaporkan temuan pada aspek look
10 Listen
Peserta mendengarkan adanya suara napas yang
11 keluar dari hidung/mulut
12 Peserta melaporkan temuan pada aspek listen
13 Feel
Peserta melakukan perabaan aliran napas pada
14 pasien
15 Peserta melaporkan temuan pada aspek feel
Peserta menyebutkan assestment dari temuan look,
16 listen, dan feel
Peserta menyebutkan tindakan mengamankan jalan
napas dengan intubasi menggunakan teknik Rapid
17 Sequence Intubation (RSI)
18 Peserta menyebutkan tahapan 7P pada RSI
19 1 Preparation
20 Peserta menyebutkan persiapan diri sendiri dan tim
Peserta menyebutkan dan mempersiapkan alat
dengan SOAP-ME (Suction, Oxygen{ambu bag/BVM},
Airway Device {goedel/OPA, LMA, ETT, stilet,
laringoskop}, Pre-oxygenate {15L/mnt}, Monitoring
21 {Tanda Vital}, End-Tidal CO2)
Peserta melakukan assesment sulit intubasi pada
pasien yakni LEMON (Look externally{facial, trauma,
obesitas}, Evaluasi 3-3-2 {buka mulut, thyromental
distance, cricohyoid distance}, Mallampati score,
22 Obstruksi {tumor, benda asing}, Neck Mobility)
23 2 Pre-Oxygenation
Peserta menyebutkan dan melakukan oksigenasi
menggunakan NRBM dengan fraksi oksigen 100%
24 selama 1 menit
25 3 Pre-treatment
Peserta menyebutkan obat-obatan pretreatment dan
dosis. Atropin 0.02mg/kg, Fentanyl 2-3 mcg/kg,
26 Midazolam 0.1-0.3 mg/kg
 27 4 Paralysis dan Induction
Peserta menyebutkan obat-obatan untuk induksi dan
paralisis beserta dosis. Induksi seperti etomidate 0.2-
0.3 mg/kg, ketamin 1-2 mg/kg, propofol 1.5-2 mg/kg.
Paralisis seperti suksinilkolin 1.5-2 mg/kg atau
28 rocuronium 1-1.2 mg/kg
29 5 Protection dan Positioning
Jika curiga cervical spine injury, inline position dengan
30 meminta bantuan asisten
Jika tidak dicurigai ada cervical spine injury, sniffing
31 position
32 6 Placement with Proof
Peserta melakukan tindakan intubasi dengan
memegang laringoskop di tangan kiri dan mulai
33 membuka mulut pasien
Peserta menyebutkan laringoskop menyusuri lidah
sampai terlihat epiglotis, jika epiglotis sudah terlihat
maka sedikit dilakukan dorongan pada laringoskop ke
arah supero-anterior untuk melihat plica vocal, jika
plica vocalis sudah terlihat, maka tangan kanan
memasukkan ETT ke dalam plica vocalis sampai batas
34 ETT
Peserta meminta bantuan asisten untuk
35 mengembangkan balon ETT
Peserta memegang batas ETT di tepi mulut pasien dan
meminta tolong asisten untuk menyambungkan ETT
dengan ambu bag yang selanjutnya dipegang oleh
36 peserta dengan tangan kanan
Sambil memberikan tekanan positif dengan ambu bag,
peserta menyebutkan cara konfirmasi pemasangan
ETT dengan cara auskultasi di 6 titik lokasi pada paru
atas tengah bawah dan dibandingkan kanan dan kiri,
37 atau dengan melihat End-Tidal CO2 pada capnograph.
38 7 Post Intubation Management
Setelah ETT berhasil dikonfirmasi, peserta meminta
tolong asisten untuk melakukan fiksasi ETT dan
selanjutnya ETT disambungkan ke mesin ventilator jika
39 tersedia.
40 Pertahankan sedasi maintenance
Post-procedural chest x-ray untuk memastikan
kedalaman ETT dan tanda-tanda barotrauma karena
41 pemberian tekanan positif
Pemasangan NGT dan Kateter urin untuk mengurangi
42 tekanan intraabdomen dan memonitor urin output
Peserta melakukan re-assesment ulang terhadap
airway pasien dengan memperhatikan jalan nafas
sudah tertangani dengan pemasangan selang ETT
yang disambungkan ke ambu bag/ventilator, dan
memonitor Tanda vital lainnya seperti RR (on
43 ventilator), SpO2, TD, HR, suhu.

No CHECKLIST BREATHING Skor

 1 Peserta menyebutkan diagnosis kasus secara tepat 0 1 2
2 Peserta menyebutkan tatalaksana kasus secara tepat
3 Peserta memulai Primary Survey
Peserta menyebutkan perilaku aman diri, pasien, dan
4 lingkungan sekitar
Peserta menyebutkan tindakan aseptik dengan
5 mencuci tangan
Peserta menyebutkan tindakan assesment Airway
6 meliputi Look, Listen, dan Feel.
7 Look
Peserta memperhatikan adanya jejas/luka/deformitas
8 pada area airway (wajah, hidung, mulut, dan leher)
9 Peserta melaporkan temuan pada aspek look
10 Listen
Peserta mendengarkan adanya suara napas yang
11 keluar dari hidung/mulut
12 Peserta melaporkan temuan pada aspek listen
13 Feel
Peserta melakukan perabaan aliran napas pada
14 pasien
15 Peserta melaporkan temuan pada aspek feel
Peserta menyebutkan assestment dari temuan look,
16 listen, dan feel
Peserta menyebutkan tindakan assesment Breathing
17 meliputi Look, Listen, dan Feel
18 Look
Peserta memperhatikan pola napas pada pasien,
penggunaan otot bantu napas, peningkatan JVP, atau
19 deviasi trakea
Peserta memperhatikan apakah ada jejas di area
20 breathing terutama di dada
21 Peserta melaporkan temuan pada aspek look
22 Listen
Peserta mendengar suara napas pasien dari
23 hidung/mulut
24 Peserta auskultasi dada kanan-kiri
25 Peserta melaporkan temuan pada aspek listen
26 Feel
Peserta merasakan aliran napas pada mulut/hidung
27 pasien
Peserta palpasi simestris ekspansi dada, perkusi
28 kanan-kiri
29 Peserta melaporkan temuan pada aspek feel
Peserta menyebutkan tatalaksana breathing pada
pasien dengan melakukan tindakan needle
30 decompression
Peserta melakukan informed consent ke
31 pasien/keluarga, lalu menggunakan APD standar
 Peserta melakukan persiapan alat dan bahan seperti
jarum besar (14-16 G), spuit, antiseptik, kasa, sarung
32 tangan
Peserta menentukan titik insersi; midclavicular di linea
33 intercostal (ICS) 2 sisi atas tulang costae 3
34 Peserta melakukan antisepsis kulit di lokasi insersi
Melakukan insersi jarum tegak lurus sampai
35 terdengar/terasa udara keluar
36 Melepas jarum, meninggalkan kanula/plastik kateter
37 Mengfiksasi kanula dengan kasa 3 posisi
38 Mengevaluasi kembali kondisirespirasi pasien

No CHECKLIST CIRCULATION Skor

1 Peserta menyebutkan diagnosis kasus secara tepat 0 1 2
2 Peserta menyebutkan tatalaksana kasus secara tepat
3 Peserta memulai Primary Survey
Peserta menyebutkan perilaku aman diri, pasien, dan
4 lingkungan sekitar
Peserta menyebutkan tindakan aseptik dengan
5 mencuci tangan
Peserta menyebutkan tindakan assesment Airway
6 meliputi Look, Listen, dan Feel.
7 Look
Peserta memperhatikan adanya jejas/luka/deformitas
8 pada area airway (wajah, hidung, mulut, dan leher)
9 Peserta melaporkan temuan pada aspek look
10 Listen
Peserta mendengarkan adanya suara napas yang
11 keluar dari hidung/mulut
12 Peserta melaporkan temuan pada aspek listen
13 Feel
Peserta melakukan perabaan aliran napas pada
14 pasien
15 Peserta melaporkan temuan pada aspek feel
Peserta menyebutkan assestment dari temuan look,
16 listen, dan feel
Peserta menyebutkan tindakan assesment Breathing
17 meliputi Look, Listen, dan Feel
18 Look
Peserta memperhatikan pola napas pada pasien,
penggunaan otot bantu napas, peningkatan JVP, atau
19 deviasi trakea
Peserta memperhatikan apakah ada jejas di area
20 breathing terutama di dada
21 Peserta melaporkan temuan pada aspek look
22 Listen
Peserta mendengar suara napas pasien dari
23 hidung/mulut
24 Peserta auskultasi dada kanan-kiri
25 Peserta melaporkan temuan pada aspek listen
26 Feel
Peserta merasakan aliran napas pada mulut/hidung
27 pasien
Peserta palpasi simestris ekspansi dada, perkusi
28 kanan-kiri
29 Peserta melaporkan temuan pada aspek feel
Peserta menyebutkan dan melakukan tindakan
30 assestment Circulation
Mengevaluasi nadi perifer (radialis atau dorsalis pedis)
31 dan menilai frekuensi, kekuatan, dan regularitas nadi
Memeriksa tanda-tanda perfusi (CRT < 2 detik), warna
32 kulit, dan suhu
33 Mendeteksi perdarahan masif
34 Memeriksa tekanan darah
35 Peserta melaporkan temuan pada aspek circulation
VERSI 1
Menyebutkan indikasi pemasangan akses intravena
1 pada pasien tersebut
2 Menyebutkan jenis cairan yang akan digunakan
3 Peserta melakukan tindakan pemasangan infus
4 Informed consent pasien/keluarga pasien
5 Mencuci tangan dan APD sesuai prosedur
Mempersiapkan alat; infus set, abocath, plaster,
6 cairan, torniquet
Memilih vena yang tepat (v. metakarpalis
dorsalis/basilika/sefalika/median cubiti/safena/dorsalis
7 pedis/marginalis lateralis)
Memasang torniquet dengan benar lalu melakukan
8 desinfeksi area vena
9 Memasukkan jarum dengan sudut dan teknik tepat
Memastikan darah keluar dari abocath, dilanjutkan
melepas jarum dan menyambung selang infus yang
10 sudah disiapkan beserta cairannya
11 Pastikan cairan mengalir dan lakukan fiksasi
Membuang bahan sekali pakai dan barang tajam di
12 tempat yang benar
Peserta menyebutkan jenis cairan yang akan
digunakan dan berapa jumlah volume cairan yang
13 akan digunakan untuk meresusitasi pasien
Peserta menjelaskan monitoring lanjutan setelah
terpasang akses vena dan infus cairan meliputi tanda
14 vital seperti tekanan darah, HR, suhu.
VERSI 2
Jika dicurigai Shock Neurogenic ec Spinal Cord Injury
dengan tanda paralisis ekstremitas, kehilangan
sensais, refleks abnormal (babinski, tonus sfingter),
1 disfungsi otonom (bradikardi, hipotensi, retensi urin)
 Airway dan Breathing, pastikan imobilisasi servical
2 dengan collar neck dan berikan oksigen
Circulation, pasang akses IV line (sesuai prosedur di
3 atas)
Jika syok, lakukan resusitasi cairan dan pertahankan
MAP > 85-90 mmhg selama 5-7 hari setelah kejadian
4 cedera
Persiapkan obat-obatan vasopresor seperti NE dosis
0.05-0.1 mcg/kg/mnt atau Dopamin 5-20 mcg/kg/mnt
5 untuk menopang tekanan darah
Peserta menjelaskan monitoring lanjutan setelah
terpasang akses vena dan resusitasi cairan meliputi
tanda vital seperti tekanan darah, HR, suhu. Bisa juga
dilakukan monitoring ketat dengan pemasangan
6 arterial line, atau CVP.