PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RSIA MARDI WALOEJA KAUMAN
DENGAN
RUMAH SAKIT PANTI NIRMALA
TENTANG
KERJASAMA PELAYANAN RUJUKAN (REFERRAL)

No. ………………………......
No. 1256-b/069/RSPN/V/2025

Pada hari ini, Jum’at tanggal Dua bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Puluh Lima
(02-05-2025), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. RSIA Mardi Waloeja Kauman merupakan suatu badan hukum berbentuk

Yayasan Kesehatan Grejo Kristen Jawi Wetan yang didirikan berdasarkan hukum
negara Republik Indonesia, dengan Akta Notaris Elmi Sasmitaningtyas,[Link].
di Malang, tanggal 07 September 2011 Nomor : [Link].02.01 Dalam hal
ini dr. Yoseph Triyono,MMRS selaku Plt. Direktur, berdasarkan Keputusan
Yayasan Kesehatan Grejo Kristen Jawi Wetan Nomor:
008/[Link]/SDM/SK/V/2024 berkedudukan di Jl. Kauman No.23 , dalam
hal ini bertindak secara sah untuk dan atas nama RSIA Mardi Waloeja Kauman
untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. Rumah Sakit Panti Nirmala merupakan suatu badan hukum berbentuk yayasan
yang didirikan berdasarkan hukum negara Republik Indonesia, dengan Akta
Notaris Maria Margareta Tutut Hariwiyati, S.H., [Link], Notaris di Malang,
Nomor 60 tanggal 15 Oktober 2021 dan telah ditetapkan oleh Kementerian
Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia tertanggal 30 Oktober 2021
nomor AHU-AH.01.06-0029368. Dalam hal ini Sr. Antina Atik CP, [Link], Ns.,
[Link]. CHAE selaku Direktur, berdasarkan Keputusan Pengurus Yayasan
Rumah Sakit Panti Nirmala nomor, 034/102/Y-RSPN/II/2024 dari dan karenanya
bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Panti Nirmala berkedudukan di Jl.

1
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
 Kebalen Wetan No 2-8 Malang untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA.
PARA PIHAK dalam hal ini PIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA telah
sepakat mengadakan perjanjian kerjasama tentang Pelayanan Rujukan (Referral) yang
diatur dalam pasal-pasal seperti tersebut dibawah ini :

PASAL 1
TUJUAN KERJASAMA
Kerjasama yang dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
bertujuan untuk meningkatkan pelayanan kesehatan kepada pasien yang dirawat oleh
PARA PIHAK, yang diwujudkan dalam :
1. Sistem rujukan dimana PIHAK PERTAMA adalah Rumah Sakit yang
merujuk pasien/ sample pemeriksaan kepada rumah sakit PIHAK KEDUA
karena keterbatasan pelayanan yang dimiliki oleh PIHAK PERTAMA.
2. Sebaliknya, PIHAK KEDUA dapat melakukan rujukan baik pasien/ sample
kepada PIHAK PERTAMA karena keterbatasan pelayanan yang dimiliki
oleh rumah sakit PIHAK KEDUA.
3. Dalam pelaksanaan kerjasama rujukan tersebut, PARA PIHAK selalu
mengutamakan mutu dan keselamatan pasien.

PASAL 2
LINGKUP KERJA SAMA
Kerjasama rujukan dilakukan oleh PARA PIHAK atas pemeriksaan atau perawatan
pasien dan/ atau sample pemeriksaan yang tidak dimiliki oleh PIHAK yang merujuk,
dan dimiliki oleh PIHAK tujuan rujukan karena keterbatasan fasilitas, sarana,
maupun SDM ahli yang diperlukan untuk perawatan pasien.

PASAL 3
PELAKSANAAN KERJASAMA
1. PIHAK PERTAMA akan merujuk pasien dan/ atau sample pemeriksaan pasien
kepada PIHAK KEDUA di mana pasien tersebut memerlukan perawatan
/pemeriksaan, fasilitas, sarana maupun SDM ahli yang tidak dimiliki oleh PIHAK
PERTAMA dengan menyampaikan informasi atau menghubungi terlebih dahulu
kepada PIHAK KEDUA dan/ atau sebaliknya.
2
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
2. PIHAK KEDUA akan menyampaikan informasi kembali kepada PIHAK
PERTAMA mengenai kesiapan penerimaan rujukan pasien dan/ atau sample
pemeriksaan pasien.
3. Pasien/ sample pemeriksaan yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA wajib
dilengkapi dengan surat pengantar pemeriksaan/ surat rujukan dari PIHAK
PERTAMA.

PASAL 4
KEWAJIBAN DAN HAK PARA PIHAK
1. Kewajiban PIHAK PERTAMA
a. Bertanggung jawab atas keselamatan serta keamanan pasien dan/ atau sample
pemeriksaan pasien yang akan dirujuk sejak berangkat dari rumah sakit
PIHAK PERTAMA hingga sampai di rumah sakit PIHAK KEDUA;
b. Menyiapkan semua kelengkapan yang dibutuhkan dalam proses rujukan;
c. Meminta persetujuan pasien dan/ atau keluarga pasien sebelum melakukan
proses rujukan pelayanan kesehatan;
d. Memberikan kepastian penjaminan biaya perawatan pasien;
e. Membayar tagihan biaya rujukan parsial (rawat jalan dan pelayanan
penunjang) kepada PIHAK KEDUA sesuai prosedur yang telah disepakati
bersama.
2. Hak PIHAK PERTAMA
a. Melakukan rujukan sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini;
b. Mendapatkan kepastian pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA yang
dibutuhkan oleh pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA;
c. Menerima hasil pemeriksaan rujukan yang telah dilakukan sesuai dengan
kesepakatan waktu penyelesaian pemeriksaan;

3. Kewajiban PIHAK KEDUA

a. Memberikan pelayanan rujukan yang profesional sesuai dengan standar dan
prosedur pelayanan kesehatan serta sesuai dengan kode etik kedokteran
terhadap pasien dan/ atau sample pemeriksan PIHAK PERTAMA yang
dirujuk kepada PIHAK KEDUA;
b. Menjaga Kode Etik Kedokteran dan Standar Pelayanan Medik.
4. Hak PIHAK KEDUA
3
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
 a. Mendapatkan akses terhadap dokumen pemeriksaan kesehatan pasien dan/
atau sample pemeriksaan yang dirujuk, dengan terlebih dahulu mendapat
persetujuan atau diketahui oleh pasien dan/ atau keluarga pasien;
b. Menerima semua kelengkapan yang dibutuhkan untuk proses rujukan
pemeriksaan pasien maupun spesimen pasien;
c. Menerima pembayaran atas biaya pemeriksaan rujukan sesuai ketentuan
dalam Perjanjian ini.

PASAL 5
SISTEM PEMBAYARAN
1. Penagihan biaya pelayanan RAWAT INAP atas rujukan pasien Asuransi non-
BPJS akan ditagihkan ke PIHAK PERTAMA di akhir bulan pelayanan.
2. Penagihan biaya pelayanan pemeriksaan penunjang atas rujukan parsial pasien
BPJS Kesehatan akan ditagihkan ke PIHAK PERTAMA di akhir bulan
pelayanan.
3. Penagihan biaya pelayanan RAWAT INAP atas rujukan pasien umum akan
ditagihkan secara langsung ke pihak pasien dan diselesaikan pembayarannya
sebelum pasien pulang.
4. Penagihan biaya pelayanan pemeriksaan penunjang atas rujukan parsial pasien
BPJS Kesehatan akan ditagihkan ke PIHAK PERTAMA di akhir bulan
pelayanan.
5. Pembayaran dapat dilakukan melalui rekening bank milik PIHAK KEDUA,
sebagai berikut:
Nama Bank : BCA
No Rek : 385.310.1083
Atas Nama : Yay. RS Panti Nirmala
6. Pembayaran tagihan pelayanan kesehatan akan diselesaikan dalam waktu 30 (tiga
puluh) hari kalender, terhitung sejak berkas tagihan dan segala lampiran
pendukungnya diterima secara lengkap oleh PIHAK PERTAMA.
7. Pembayaran tagihan pelayanan kesehatan atas rujukan tersebut akan dilakukan
secara penuh oleh PIHAK PERTAMA sesuai jumlah nominal kuitansi yang ada
dalam invoice penagihan (full-amount).
8. Dan pembayaran tagihan oleh PIHAK PERTAMA tersebut harus disertai dengan
pemberitahuan secara tertulis melalui email kepada PIHAK KEDUA yang
4
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
 menjelaskan rincian nama pasien, tanggal invoice dan jumlah invoice yang
dibayarkan oleh PIHAK PERTAMA, untuk keperluan verifikasi pembayaran
oleh PIHAK KEDUA.
9. Keterlambatan atas kelalaian pembayaran melebihi batas waktu yang ditentukan
yang disebabkan oleh PIHAK PERTAMA akan dikenakan denda sebesar 1 o/oo
(satu permill) per hari keterlambatan, dengan maksimal sebesar 5% (lima persen)
dari jumlah tagihan.
10. Tata cara penagihan dan pembayaran dilaksanakan sesuai dengan prosedur yang
disepakati PARA PIHAK sebagaimana terlampir dalam perjanjian ini.

PASAL 6
PEMBERIAN POTONGAN HARGA (DISKON)
1. PIHAK KEDUA memberi potongan harga (diskon) sebagai berikut:
NO
JENIS PEMERIKSAAN RUJUKAN DISKON
.
1. Pemeriksaan Radiologi MRI dan CT Diskon 7,5 % dari komponen RS, tidak termasuk HR
Scan dokter
2. Pemeriksaan Radiologi lainnya Diskon 5 % dari komponen RS, tidak termasuk HR dokter

3. Pemeriksaan Laboratorium Diskon 10% untuk pemeriksaan Laboratorium yang

dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA (tidak berlaku
untuk pemeriksaan yang dirujuk untuk dikerjakan di
luar RS PIHAK KEDUA)

PASAL 7
MASA BERLAKU PERJANJIAN KERJASAMA
1. Perjanjian kerjasama ini berlangsung dalam jangka waktu selama 3 (tiga) tahun,
terhitung dari tanggal 1 Mei 2025 sampai dengan tanggal 30 April 2028 dan
dapat diperpanjang atas persetujuan PARA PIHAK.
2. Apabila salah satu PIHAK bermaksud mengakhiri perjanjian ini sebelum
berakhirnya jangka waktu perjanjian, maka PIHAK tersebut wajib
memberitahukan maksudnya kepada PIHAK yang lain selambat-lambatnya 3
(tiga) bulan sebelum tanggal pengakhiran Perjanjian yang diinginkan.

5
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
3. Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapus kewajiban yang telah timbul yang
belum diselesaikan oleh salah satu PIHAK, sehingga ketentuan-ketentuan dan
syarat-syarat di dalam perjanjian ini akan tetap berlaku sampai dengan
terselesaikannya kewajiban tersebut oleh PIHAK yang wajib menyelesaikannya.

PASAL 8
EVALUASI KERJASAMA
1. Kerjasama ini akan dievaluasi secara kelembagaan dengan menghormati dan
mengindahkan ketentuan-ketentuan yang berlaku di PARA PIHAK.
2. PARA PIHAK akan melakukan evaluasi dan penilaian mengenai pelaksanaan
perjanjian ini secara berkala untuk meningkatkan mutu pelayanan dan kerjasama
serta akan menyampaikan informasi dan rekomendasi secara tertulis kepada
PIHAK lainnya apabila dianggap perlu.
3. Evaluasi perjanjian kerjasama sebagaimana dimaksud dalam ayat 2 pasal ini akan
digunakan sebagai salah satu pertimbangan dalam penghentian dan/ atau
perpanjangan perjanjian kerjasama.
4. Evaluasi kinerja dari PARA PIHAK diwujudkan dalam bentuk indikator mutu
kontrak sebagai berikut :
a. Evaluasi kinerja PIHAK KEDUA oleh PIHAK PERTAMA.
Ketepatan waktu pemberian layanan rujukan (referral) dan Ketepatan waktu
pemberian hasil penunjang medis.
b. Evaluasi kinerja PIHAK PERTAMA oleh PIHAK KEDUA.
Ketepatan waktu pembayaran tagihan pelayanan kesehatan oleh PIHAK
PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.
5. Indikator mutu kontrak dapat dievaluasi sesuai dengan perkembangan situasi dan
kebutuhan PARA PIHAK.

PASAL 9
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Setiap perselisihan, pertentangan, perbedaan pendapat dan pelanggaran yang
timbul sehubungan dengan Perjanjian ini, akan diselesaikan dengan cara
musyawarah untuk mencapai mufakat oleh PARA PIHAK.

6
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
2. Apabila tidak dapat dicapai kata mufakat dalam perselisihan tersebut, maka
PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut
melalui Pengadilan Negeri Malang
3. Selama dalam proses penyelesaian perselisihan, maka PARA PIHAK wajib dan
tetap menjalankan kewajiban-kewajiban menurut ketentuan yang dituangkan
dalam Perjanjian ini.

PASAL 10
CONTACT PERSON (NARAHUBUNG)
1. Untuk kelancaran pelaksanaan Perjanjian ini dan untuk kebutuhan komunikasi
lebih lanjut dan/ atau jika terdapat keluhan yang dialami salah satu PIHAK
sehubungan dengan pelaksanaan Perjanjian ini, dapat disampaikan kepada
PIHAK lainnya melalui contact person yang ditunjuk oleh PARA PIHAK untuk
menangani/ menindaklanjuti permasalahan/ komplain/ keluhan tersebut.

2. Contact person sebagaimana dimaksud ayat (1) Pasal ini adalah :

PIHAK PERTAMA
a. Nama : Twiningtyasayu
Jabatan : [Link] Perbendaharaan
No Telepon : 083134858400

b. Nama : Mariana Hari Kristyanti

Jabatan : [Link] Humas & Administrasi umum
No Telepon : 085851411451

c. Nama : Upit Prasetyaningrum..

Jabatan : [Link] Administrasi umum
No Telepon : 081233566378
PIHAK KEDUA
a. Nama : Khoirul Lik Umah
Jabatan : Ka. subbag. Pemasaran
No. Telepon : 0341-362459 Ext 163 / 0811-333-20-555
Email : rspnmlg@[Link]

7
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
 b. Nama : Ayu Widari
Jabatan : Subbag. Piutang
No. Telepon : 0341-362459 Ext. 123
Email : rspnmlg@[Link]

c. Nama : Reni Puspitasari, [Link]

Jabatan : Ka. Instalasi Rekam Medis
No. Telepon : 0341-362459 Ext. 235/239
Email : rspnmlg@[Link]

d. Nama : Ita Historyana., [Link]

Jabatan : Duty Manager
No. Telepon : 0341-362459 Ext. 234
Email : rspnmlg@[Link]

a. Nama : Ellisha Pradanni, Amd. AK

Jabatan : KUPP Instalasi Laboratorium
No. Telepon : 0341-362459 Ext. 166
Email : rspnmlg@[Link]

b. Nama : Deny Prastyono Kurniawan, [Link], Rad

Jabatan : KUPP Instalasi Radiologi
No. Telepon : 0341-362459 Ext. 172
Email : rspnmlg@[Link]

PASAL 11
FORCE MAJEURE
1. Apabila dalam pelaksanaan perjanjian ini, salah satu PIHAK mengalami
keterlambatan atau gagal atau tidak dapat melaksanakan perjanjian ini sebagai
akibat dari force majeure, maka pihak tersebut harus memberitahu kepada
PIHAK lainnya selambat-lambatnya 7 ( tujuh ) hari setelah terjadinya force
majeure.
2. Yang dimaksud dengan force majeure adalah terjadinya peperangan, blockade,
pemberontakan, kebakaran, sabotase, epidemi/pandemi, atau bencana alam seperti
8
Pihak 1
Paraf
Pihak 2
 banjir, gempa bumi dan hal-hal lain diluar kemauan dan kemampuan PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
3. Bila terjadi keadaan force majeure seperti di atas, sehingga tidak memungkinkan
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA melaksanakan perjanjian ini, maka
segala sesuatunya diselesaikan secara musyawarah.

PASAL 12
LAIN-LAIN
Hal-hal mengenai perubahan ketentuan atau yang belum dan/ atau tidak cukup diatur
atau ditentukan dalam Perjanjian ini akan diatur atau ditentukan di kemudian hari atas
persetujuan PARA PIHAK dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam
Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan ini.

PASAL 13
PENUTUP
Perjanjian Kerjasama ini dibuat rangkap 2 (dua) ditandatangani oleh PARA PIHAK
dengan dibubuhi materai secukupnya dan masing-masing mempunyai kekuatan
hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

RSIA Mardi Waloeja Kauman RUMAH SAKIT PANTI NIRMALA

Yoseph Triyono, MMRS Sr. Antina Atik CP, [Link], Ns., [Link], CHAE
Direktur Direktur

9
Pihak 1
Paraf
Pihak 2