SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : AGUS BUDIANTO
NIK : 7401081708890001
Alamat Sesuai KK/SKD/SKPD : WOLULU - RT: 2 - RW: 2 - WOLULU - WATUBANGGA -
KOLAKA - SULAWESI TENGGARA - KODE POS: 93563
Adalah orang tua/wali*) dari calon murid:
Nama : WINDI HASTUTI
Tempat dan Tanggal Lahir : RANOJAYA / 13 November 2010
Alamat Sesuai KK/SKD/SKPD : Wolulu, Kec. Watubangga, Kab. Kolaka, Prov. Sulawesi
Tenggara
Menyatakan Bahwa :
1. Alamat yang tercantum pada KK/SKD/SKPD adalah alamat yang menggambarkan kondisi
sebenarnya domisili/tempat tinggal calon murid saat ini
2. Seluruh dokumen persyaratan pendaftaran yang disampaikan adalah benar sesuai dengan
keterangan yang tercantum dalam dokumen yang digunakan.
3. Semua dokumen yang disampaikan sifatnya otentik dan dapat dibuktikan keasliannya sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan
4. Jika dokumen yang disampaikan ternyata suatu saat terbukti palsu atau keterangan yang
disampaikan tidak sesuai dengan ketentuan yang dipersyaratkan, maka saya bersedia diproses
sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku dan menerima pembatalan atas penetapan
diterimanya anak saya sebagai murid baru
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk kepentingan SPMB SMAN/SMKN Provinsi Sulawesi
Tenggara Tahun Ajaran 2025/2026.
Kolaka, 25 Juni 2025
Orang Tua/Wali Calon Murid,
AGUS BUDIANTO
Powered by TCPDF ([Link])