PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CANDIROTO
Jalan Pesanggrahan Nomor 2 Candiroto Temanggung 56257 Telepon( 0293) 5921484
Laman:[Link]@[Link]
Surat elektronik:puskescdrt@[Link]

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CANDIROTO

NOMOR : 440 /06 TAHUN 2025

TENTANG
PROGRAM KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
DI PUSKESMAS CANDIROTO

KEPALA PUSKESMAS,

Menimbang : a. bahwa untuk menjamin dan melindungi petugas,

pasien, pendamping pasien, pengunjung maupun
masyarakat di sekitar lingkungan Pusat Kesehatan
Masyarakat;
b. bahwa agar petugas, pasien, pendamping pasien,
pengunjung maupun masyarakat di sekitar
lingkungan Pusat Kesehatan Masyarakat sehat,
selamat, dan bebas dari gangguan kesehatan dan
pengaruh buruk yang diakibatkan dari pekerjaan,
lingkungan, dan aktivitas kerja;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan b,perlu menetapkan
Keputusan Kepala Puskesmas tentang TIM
Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Puskesmas
Candiroto;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 tahun 1950 tentang
Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten Dalam
Lingkungan Propinsi Jawa Tengah;
2. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 01
Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja;
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah;
4. Undang -Undang Republik Indonesia Nomor 17
Tahun 2023 tentang Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 52 Tahun 2018 tentang Keselamatan dan
Kesehatan Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 19 Tahun 2023
tentang Puskesmas;
7. Peraturan Bupati Temanggung Nomor 45 Tahun
2022 tentang Pembentukan,Kedudukan,Susunan
Organisasi dan Tata Kerja Pusat Kesehatan
 Masyarakat Kabupaten Temanggung;

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :

KESATU : Program Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Puskesmas

Candiroto meliputi;
1. Identifikasi risiko keselamatan dan Kesehatan kerja
2. Pemeriksaan kesehatan secara berkala
terhadap Pegawai
3. Program imunisasi bagi pegawai
4. Promosi Kesehatan Perilaku Hidup Bersih
dan Sehat bagi pegawai.

Ditetapkan di Candiroto
Pada Tanggal 04 Februari 2025

KEPALA PUSKESMAS CANDIROTO,

dr. ANDREW NUGROHO, MM

Pembina
NIP. 198310172010011027
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CANDIROTO
Jalan Pesanggrahan Nomor 2 Candiroto Temanggung 56257 Telepon( 0293) 5921484
Laman:[Link]@[Link]
Surat elektronik:puskescdrt@[Link]

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CANDIROTO

NOMOR : 440 /05 TAHUN 2025

TENTANG
TIM KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
DI PUSKESMAS CANDIROTO

KEPALA PUSKESMAS,

Menimbang : a. bahwa untuk menjamin dan melindungi

petugas, pasien, pendamping pasien,
pengunjung maupun masyarakat di sekitar
lingkungan Pusat Kesehatan Masyarakat;
b. bahwa agar petugas, pasien, pendamping
pasien, pengunjung maupun masyarakat di
sekitar lingkungan Pusat Kesehatan Masyarakat
sehat, selamat, dan bebas dari gangguan
kesehatan dan pengaruh buruk yang diakibatkan
dari pekerjaan, lingkungan, dan aktivitas kerja;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan b,perlu menetapkan
Keputusan Kepala Puskesmas Candiroto tentang
TIM Keselamatan dan Kesehatan Kerja di
Puskesmas Candiroto;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten Dalam
Lingkungan Propinsi Jawa Tengah;
2. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 01
Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja;
3. Undang -Undang Republik Indonesia Nomor 17
Tahun 2023 tentang Kesehatan;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 52 Tahun 2018 tentang Keselamatan dan
Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 19 Tahun
2024 tentang Kesehatan;
 MEMUTUSKAN:
Menetapkan :

KESATU : Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Puskesmas

Candiroto;
KEDUA : Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Puskesmas
Candiroto sebagaimana dimaksud pada diktum
KESATU tercantum pada lampiran I dan menjadi
bagian yang tidak terpisahkan dari
keputusan ini;
KETIGA : Uraian tugas dan tanggungjawab Tim Keselamatan
dan Kesehatan Kerja sebagaimana tercantum
dalam lampiran II yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari keputusan ini;
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan,
dan apabila di kemudian hari terdapat kesalahan
dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan dan
perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Candiroto
Pada tanggal : 04 Februari 2025
KEPALA PUSKESMAS CANDIROTO

[Link] NUGROHO,MM
PEMBINA
NIP.198310172010011027

LAMPIRAN I
 KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
CANDIROTO
NOMOR : 440/05 TAHUN 2025
TANGGAL : 04 FEBRUARI 2025

SUSUNAN TIM KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

NO NAMA JABATAN DALAM TIM

1 Dwi Ayu Damayanti,AMK Koordinator
2 [Link] Puguh Panuntun Pelaksana
3 Aliyatur Rosyidah,SKM Pelaksana
4 Sri Wigati,[Link] Pelaksana
5 Ena Trisiani Dewi,[Link] Pelaksana

KEPALA PUSKESMAS CANDIROTO

[Link] NUGROHO,MM
PEMBINA
NIP.198310172010011027

KERANGKA ACUAN
A. Pendahuluan

Upaya kesehatan kerja ditujukan untuk melindungi pekerja agar

hidup sehat dan terbebas dari gangguan kesehatan serta pengaruh
buruk yang diakibatkan oleh pekerjaan. Untuk itu, pengelola tempat
kerja wajib melakukan segala bentuk upaya kesehatan melalui upaya
pencegahan penyakit, peningkatan kesehatan, penanganan penyakit,
dan pemulihan kesehatan pada pekerja.

Sebagaimana disebutkan di dalam Peraturan Menteri Kesehatan

No. 52 tahun 2018 tentang K3 di fasyankes bahwa dalam rangka
pengelolaan dan pengendalian risiko yang berkaitan dengan
keselamatan dan kesehatan kerja untuk menciptakan kodisi fasilitas
kesehatan yang sehat, aman, selamat, dan nyaman, perlu
diselengggarakan keselamatan dan kesehatan kerja di fasilitas
pelayanan kesehatan. Pasal 1 ayat 2 menyebutkan bahwa
keselamatan dan kesehatan kerja di fasilitas pelayanan kesehatan
yang selanjutnya disebut K3 di fasyankes adalah segala kegiatan
untuk menjamin dan melindungi sumber daya manusia fasilitas
pelayanan kesehatan , pasien pengunjung, maupun masyarakat di
sekitar lingkungan fasilitas pelayanan kesehatan agar sehat, selamat,
dan bebas dari gangguan kesehatan dan pengaruh buruk yang
diakibatkan dari pekerjaan, lingkungan, dan aktivitas kerja

Fasyankes sebagai institusi pelayanan kesehatan merupakan

salah satu tempat kerja yang memiliki risiko terhadap keselamatan
dan kesehatan kerja baik pada SDM Fasyankes, pasien, pendamping
pasien, pengunjung, maupun masyarakat di sekitar lingkungan
Fasyankes. Potensi bahaya keselamatan dan kesehatan kerja di
Fasyankes meliputi bahaya fisik, kimia, biologi, ergonomi, psikososial,
dan bahaya kecelakaan kerja. Potensi bahaya biologi penularan
penyakit seperti virus, bakteri, jamur, protozoa, parasit merupakan
risiko kesehatan kerja yang paling tinggi pada Fasyankes yang
dapat menimbulkan
penyakit akibat kerja. Selain itu adanya penggunaan berbagai alat
kesehatan dan teknologi di Fasyankes serta kondisi sarana dan
prasarana yang tidak memenuhi standar keselamatan akan
menimbulkan risiko kecelakaan kerja dari yang ringan hingga fatal.

[Link] Belakang

Program keselamatan dan kesehatan kerja merupakan suatu

upaya keselamatan dan kesehatan kerja bagi masyarakat pekerja.
Bentuk upaya pelayanan kesehatan kerja adalah pelayanan
kesehatan yang diberikan kepada masyarakat pekerja mencakup
upaya peningkatan dan pemeliharaan kesehatan, pencegahan
penyakit, penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan.

Kasus terjadinya kecelakaan kerja yang fatal pada Fasyankes

pernah beberapa kali terjadi seperti kasus tersengat listrik, kebakaran,
terjadinya banjir, bangunan runtuh akibat gempa bumi dan kematian
petugas kesehatan karena keracunan gas CO di Fasyankes.

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, perlu dilakukan

peningkatan upaya keselamatan dan kesehatan kerja di Fasyankes.
Selain itu berdasarkan peraturan perundang-undangan terdapat hak
bagi setiap orang untuk mendapatkan perlindungan atas risiko
terjadinya kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja, demikian juga
bagi SDM Fasyankes, pasien, pendamping pasien, pengunjung,
maupun masyarakat di sekitar lingkungan Fasyankes.
Penatalaksanaan penyakit akibat kerja (PAK ) dan kecelakaan
akibat kerja (KAK), haruslah dilaksanakan dan dikembangkan
berdasarkan suatu bentuk atau pola pelayanan dasar. Peran serta
masyarakat dan rujukan upaya kesehatan dengan kata lain penata-
laksanaan penyakit akibat kerja dan kecelakaan akibat kerja, harus
dilakukan dan dikembangkan secara berjenjang dan memiliki sistem
rujukan dari bentuk pelayanan yang paling sederhana sampai
bentuk pelayanan yang sesuai dengan kemajuan IPTEK, tanpa
mengabaikan bentuk – bentuk partisipasi masyarakat dan kerja
sama lintas sektor pada setiap jenjang pelayanan.
Program Keselamatan dan Kesehatan Kerja Puskesmas Candiroto
dilaksanakan agar tercapai visi dan misi Puskesmas Candiroto dengan
mengaplikasikan tata nilai yang terkandung didalamnya :
P A S : ( Profesional, Amanah, Santun )
I. HUBUNGAN TATA KERJA
A. Tata Hubungan Kerja dan Alur Pelaporan
1. Tata Hubungan
Kerja Lintas
Program
a. P2 PTM
Melakukan screening atau pemeriksaan kesehatan kepada karyawan
b. P2 Imunisasi
Melakukan imunisasi kepada karyawan
c. Promkes
Sosialisasi dan penerapan PHBS keapada karyawan
d. Kesling
Melakukan pemeriksaan air dan pemilahan sampah organik,
anorganik, infeksius dan B3
2. Alur Pelaporan
Hasil dari program K3 dilaporkan kepada Penanggung Jawab
Mutu Puskesmas Candiroto dan dilanjutkan kepada kepala
Puskesmas Candiroto.

II. Tujuan
a. Tujuan Umum
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan Puskesmas secara
berkelanjutan dan berkesinambungan guna mendukung pelaksanaan
program puskesmas dalam hal keselamatan dan Kesehatan kerja
(K3).

b. Tujuan Khusus
1. Meningkatkan mutu pelayanan K3 melalui penyusunan
program dan kegiatan kerja.
2. Menyusun dan merencanakan anggaran K3 melalui penyusunan
program kerja dan kegiatan.
3. Memberikan kewenangan dan tanggung jawab Tim K3 melalui
pelaksanaan dan pengunaan anggaran.
4. Menciptakan Fasyankes yang sehat, aman, dan nyaman bagi
SDM Fasyankes, pasien, pengunjung, maupun lingkungan
Fasyankes melalui penyelenggaraan K3 secara optimal, efektif,
efisien dan berkesinambungan, sehingga proses pelayanan
berjalan baik dan lancar.
 [Link] Pokok dan Rincian Kegiatan

Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

1. Identifikasi risiko a. Identifikasi potensi bahaya
keselamatan dan b. Penilaian risiko
Kesehatan kerja c. Pengendalian risiko

a. Pemeriksaan kesehatan
2. Pemeriksaan kesehatan dengan pendekatan screening
berkala bagi karyawan pada Posbindu PTM
b. Pengukuran Kebugaran
jasmani pada karyawan

a. Imunisasi bagi karyawan

3. Program imunisasi bagi
pegawai

III. Cara Melaksanakan Kegiatan

No Kegiatan Pelaksana Lintas Peran LintPeran Pembi

program as a
sekt yaa
o n
r
Identifikasi resiko Tim K3 Koordinator Mengidentifi - - Non
keselamatan Unit dan kasi potensi Budget
dan kesehatan Pengelola bahaya
kerja Program yang ada di
unit atau
program
masing-
masing

2
Pemeriksa an Tim K3 Tim PPI & Pelaksanaa - - BLUD
kesehatan Program n
berkala P2P kewaspada
an standar
di
Puskesmas
3
Program Tim K3 P2 Penyediaan - - DKK
imunisasi imunisasi
Imunisasi
bagi bagi
pegawai pegawai
[Link] Kegiatan
a. Indentifikasi potensi bahaya dan pengendalian risiko K3
di fasyankes
1. Identifikasi potensi bahaya
2. Penilaian risiko
3. Pengendalian risiko
b. Pemeriksaan kesehatan berkala
1. Laporan hasil pemeriksaan kesehatan dengan
pendekatan screening Posbindu PTM pada karyawan
2. Laporan hasil pengukuran kebugaran jasmani pada karyawan

c. Program imunisasi bagi karyawan

1. Penyediaan imunisasi bagi karyawan
PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CANDIROTO
Jalan Pesanggrahan Nomor 2 Candiroto Kodepos 56257 Telp.(0293)
5921484 Surat elektronik :puskescdrt@[Link]
 [Link] Pelaksanaan Kegiatan
No Kegiatan Jadwal Anggaran
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
1 Tersusunnya identifikasi potensi bahaya V NON BUDGET
2 Tersusunnya Penilaian risiko V NON BUDGET
3 Tersusunnya rencana pengendalian V NON BUDGET
risiko
4 Laporan hasil pemeriksaan kesehatan V BLUD
dengan pendekatan screening pada
Posbindu PTM
5 Laporan hasil pengukuran kebugaran V NON BUDGET
Jasmani (Rockport)
6 Penyediaan imunisasi bagi karyawan DKK
[Link] Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya kita lakukan
sesuai dengan jadwal kegiatan, dengan laporan hasil yang dicapai
pada bulan itu.

[Link], Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

a. Pencatatan dilakukan setiap selesai pelaksanaan kegiatan
b. Pembuatan laporan kerja dan capaian program kerja ke
manajemen setiap tiga bulan dan tahunan.
c. Pelaporan kerja pada pertemuan rapat kerja manajemen.

Ditetapkan di : Candiroto
Pada tanggal : 2 Januari
2023 Kepala Puskesmas
Candiroto

Samidi,SKM
NIP.196602071988021002
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CANDIROTO
Jalan Pesanggrahan Nomor 2 Candiroto Kodepos 56257 Telp.(0293)
5921484 Surat elektronik :puskescdrt@[Link]

MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM KESELAMATAN

DAN KESEHATAN KERJA PERIODE JANUARI-JUNI 2023
PUSKESMAS CANDIROTO

NO PROGRAM RINCIAN ANALISA RENCANA TINDAK TINDAK LANJUT EVALUASI

KEGIATAN LANJUT
1 PROGRAM KESELAMATAN DAN KEAMANAN

1. Identifikasi risiko Identifikasi Belum ada Disusun identifikasi Menyusun Bukti penyusunan identifikasi setiap
keselamatan dan potensi bahaya identifikasi potensi potensi bahaya identifikasi potensi ruangan
Kesehatan kerja bahaya setiap setiap ruangan bahaya setiap
ruangan ruangan

Penilaian Resiko Belum ada identifikasi Disusun Menyusun Bukti penyusunan identifikasi penilaian
penilaian resiko identifikasi identifikasi resiko
penilaian resiko penilaian resiko

Pengendalian Belum ada identifikasi Disusun identifikasi Menyusun Bukti penyusunan pengendalian resiko
Resiko pengendalian resiko pengendalian resiko identifikasi
pengendalian
resiko
Pemeriksaan Ada Menyusun rencana
2. Pemeriksaan kesehatan dengan pelaksanaan Melaksanakan
kesehatan berkala pemeriksaan Pelaksaan sesuai jadwal di bulan
pendekatan beberapa karyawan pemeriksaan September
bagi karyawan screening pada yang tidak kesehatan (Posbindu kesehatan berkala
Posbindu PTM melakukan PTM) (Posbindu PTM)
pemeriksaan
kesehatan berkala

Pengukuran Ada Menyusun Melaksanakan

Kebugaran rencana pelaksanaan Pelaksaan sesuai jadwal di bulan
beberapa karyawan September
jasmani pada pelaksanaan pengukuran
karyawan yang tidak pengukuran kebugaran jasmani
mengetahui kebugaran
pentingnya jasmani
 kebugaran
jasmani

- - -
Pelaksanaan Sudah dilaksanakan
3. Program imunisasi Imunisasi Imunisasi (Covid- 19)
bagi pegawai
bagi bagi karyawan
karyawan
Penanggung Jawab
Koordinator K3
Mutu

[Link]
NIP.1964042019890310 Heri Budiyanto,AmKL
16 NIPPPK.197302182021211002
Mengetahui,
Kepala Puskesmas
Candiroto

SAMIDI,S.K.M
NIP.196602071988021
002
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CANDIROTO
Jalan Pesanggrahan Nomor 2 Candiroto Kodepos 56257 Telp.(0293)
5921484 Surat elektronik :puskescdrt@[Link]

MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM KESELAMATAN

DAN KESEHATAN KERJA PERIODE JULI-OKTOBER 2023
PUSKESMAS CANDIROTO

NO PROGRAM RINCIAN ANALISA RENCANA TINDAK TINDAK LANJUT EVALUASI

KEGIATAN LANJUT
1 PROGRAM KESELAMATAN DAN KEAMANAN

1. Identifikasi risiko Identifikasi Belum ada Disusun identifikasi Menyusun Bukti penyusunan identifikasi setiap
keselamatan dan potensi bahaya identifikasi potensi potensi bahaya identifikasi potensi ruangan
Kesehatan kerja bahaya setiap setiap ruangan bahaya setiap
ruangan ruangan

Penilaian Resiko Belum ada identifikasi Disusun Menyusun Bukti penyusunan identifikasi penilaian
penilaian resiko identifikasi identifikasi resiko
penilaian resiko penilaian resiko

Pengendalian Belum ada identifikasi Disusun identifikasi Menyusun Bukti penyusunan pengendalian resiko
Resiko pengendalian resiko pengendalian resiko identifikasi
pengendalian
resiko
Pemeriksaan Ada Menyusun rencana
2. Pemeriksaan kesehatan dengan pelaksanaan Melaksanakan
kesehatan berkala pemeriksaan Pelaksaan sesuai jadwal di bulan
pendekatan beberapa karyawan pemeriksaan September
bagi karyawan screening pada yang tidak kesehatan (Posbindu kesehatan berkala
Posbindu PTM melakukan PTM) (Posbindu PTM)
pemeriksaan
kesehatan berkala

Pengukuran Ada Menyusun Melaksanakan

Kebugaran rencana pelaksanaan Pelaksaan sesuai jadwal di bulan
beberapa karyawan September
jasmani pada pelaksanaan pengukuran
karyawan yang tidak pengukuran kebugaran jasmani
mengetahui kebugaran
pentingnya jasmani
kebugaran
 jasmani

Pelaksanaan Sudah dilaksanakan - - -

3. Program imunisasi Imunisasi Imunisasi (Covid-
bagi pegawai
bagi 19) bagi karyawan
karyawan
Penanggung Jawab
Koordinator K3
Mutu

[Link]
NIP.1964042019890310 Heri Budiyanto,AmKL
16 NIPPPK.197302182021211002
Mengetahui,
Kepala Puskesmas
Candiroto

SAMIDI,S.K.M
NIP.19660207198802
100