KARTU KELUARGA
No. 3217011703210029
: ENANG
Nama Kepala Keluarga : KAYU AMBON
Desa/Kelurahan
Alamat : KP. SUKAMAJU TIMUR Kecamatan : LEMBANG
RT/RW : 002/013 : BANDUNG BARAT
Kode Pos : 40391 Kabupaten/Kota : JAWA BARAT
Provinsi
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 ENANG 3217011011790003 LAKI-LAKI BANDUNG 11-01-1979 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU
2 RISA FEBRIYANTI PRATIWI 3217016102100008 PEREMPUAN BANDUNG BARAT 21-02-2010 ISLAM SLTP/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua
No. Perkawinan Perkawinan/Perceraian Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 CERAI HIDUP - KEPALA KELUARGA WNI - - ODANG EULIS SUMARNI
2 BELUM KAWIN - ANAK WNI - -
3 - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
7
Dikeluarkan Tanggal : 09-03-2015 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS
KEPENDUDUKAN DAN
Tangan/Cap Jempol NIP.
197109251991011002
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN