Scribd
Unggah
24 tayangan1 halaman

Persetujuan Rujukan Pasien

Dokumen ini adalah formulir persetujuan yang diperlukan untuk rujukan pasien ke rumah sakit. Terdapat informasi mengenai identitas pasien dan penandatangan yang menyatakan setuju atau tidak setuju terhadap rujukan tersebut. Formulir ini dibuat tanpa paksaan dan memerlukan tanda tangan petugas dan saksi.

Diunggah oleh

Boedak Theking
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
24 tayangan1 halaman

Persetujuan Rujukan Pasien

Dokumen ini adalah formulir persetujuan yang diperlukan untuk rujukan pasien ke rumah sakit. Terdapat informasi mengenai identitas pasien dan penandatangan yang menyatakan setuju atau tidak setuju terhadap rujukan tersebut. Formulir ini dibuat tanpa paksaan dan memerlukan tanda tangan petugas dan saksi.

Diunggah oleh

Boedak Theking
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

INFORMED CONSENT RUJUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ___________________________________________
Umur / Jenis Kelamin : ________________Thn. / Laki-laki* / Perempuan*
Alamat : ___________________________________________
Adalah benar sebagai : [ ] Orang Tua [ ] Suami [ ] Istri [ ] Anak [ ] wali
Dari pasien yang bernama :
Nama Pasien : ____________________________________________
Tanggal Lahir : ____________________________________________
Jenis Kelamin : ____________________________________________
Diagnosa : ____________________________________________

Dengan ini saya telah menerima informasi dari petugas klnik pratama AZURA bahwa pasien
tersebut diatas akan dilakuka Rujukan ke Rumah Sakit : ______________________________
maka kami memberikan pernyataan :
SETUJU / TIDAK SETUJU.

Demikian surat persetujuan (Informed Consent) ini dibuat tanpa unsur paksaan oleh siapapun
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Balai Jaya ,……….............. Jam…….....


Petugas Pembuat pernyataan

(………………………………….) (………………………………….)

Saksi

(………………………………….)
* Lingkari dan coret yang lain

Anda mungkin juga menyukai