I.
Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :
II. Tiba di : Beran gkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
III. Tiba di : Berangkat dari :
Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(tempat kedudukan) : tersebut di atas benar-benar dilaksanakan atas perintah
Pada Tanggal : dan semata - mata untuk kepentingan jabatan serta
dalam waktu sesingkat-singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen
Balai Guru dan Tenaga Kependidikan
V Provinsi Lampung
Ursida Rahman, [Link].
NIP. 197601012008011023
VI. Catatan Lain-lain :
VII. Perhatian Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung
jawab berdasarkan peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaan (angka 8 lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal
30 - 4 - 1974 Nomor : B.296/I/4/74)