PERSYARATAN PEMENUHAN KESELAMATAN KESEHATAN KERJA DAN LINGKUNGAN

SUBKONTRAKTOR DAN SUPPLIER PT WIJAYA KARYA BANGUNAN GEDUNG, Tbk.

Pekerjaan :
Proyek :
Perusahaan :
Nama Pimpinan Perusahaan :

Dengan ini menyatakan komitmen akan memenuhi seluruh persyaratan Keselamatan, Kesehatan Kerja dan
Lingkungan yang ditetapkan oleh PT Wijaya Karya Bangunan Gedung, Tbk. dibawah ini :

A. KOMITMEN
Menetapkan Kebijakan manajemen mengenai K3L meliputi:
1. Mematuhi peraturan perundang-undangan dan persyaratan lainnya yang berlaku
2. Pencegahan terjadinya kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja
1
3. Pencegahan pencemaran dan menjaga kelestarian lingkungan
4. Keterlibatan pekerja dalam pelaksanaan program K3L
5. Melakukan perbaikan secara terus menerus terhadap pelaksanaan K3L
Bersedia bertanggungjawab terhadap keseluruhan pelaksanaan K3L di lingkungan kerjanya termasuk
2
dampak pelanggaran pemenuhan aturan-aturan K3L.

B. PERENCANAAN METODE KERJA

Membuat perencanaan metode kerja dengan mempertimbangkan :
a) Perhitungan teknis sesuai standar yang diakui
b) Aspek dan risiko K3L : Risiko kebakaran, risiko rubuh, lokasi kerja aman, akses kerja aman,
1
pemasangan alat pelindung kerja, kebutuhan alat pelindung diri (APD), dll.
c) Perencanaan pengangkatan (Lifting Plan), apabila menggunakan alat angkat dan angkut
d) Ketersediaan personil yang kompeten bersertifikat seperti Juru Las, inspektor, dll.
2 Membuat dan mensosialisasikan Job Safety Analysis sesuai tahapan pekerjaan yang dibuat.

C. ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

Menyediakan Alat Pelindung Diri umum untuk seluruh pekerja yaitu : Helm , Rompi reflector, Sepatu
1
dan Sarung Tangan.
Menyediakan Alat Pelindung Diri Khusus untuk seluruh pekerja sesuai jenis pekerjaannya : Safety Body
2 Harness, Masker, Apron Las, Kedok Las, Sarung tangan, Ear Plug, Kacamata Safety, Fall Arrester,
SCBA, dll.
3 Memastikan setiap APD yang digunakan Layak digunakan dan sesuai standar yang diakui.
D. ALAT KERJA DAN PELINDUNG KERJA
Menyediakan Alat Pelindung Kerja sesuai pekerjaannya seperti : Safety net, penutup lubang void,
1
APAR, Fire blanket, Lifeline, safety device dll
Memastikan pemasangan scaffolding untuk pelaksanaan pekerjaan dilengkapi akses kerja aman,
2 platform kerja, railing pencegah jatuh, safety net dan perhitungan beban aman sesuai peraturan
perundangan yang berlaku.
Memastikan semua alat kerja terpasang alat pelindung keselamatan (Safety Device) sesuai standar dan
3
peraturan yang berlaku,
Memastikan dan melakukan inspeksi seluruh Alat kerja dan pelindungnya aman sesuai peraturan dan
4
standar yang berlaku.
 Menyediakan rambu dan spanduk sesuai bahaya resiko pekerjaan dengan ukuran dan bentuk sesuai
5
standar WIKA Gedung
6 Seluruh peralatan dilaporkan kepada WIKA Gedung

E. ALAT ANGKAT DAN ANGKUT

Melakukan inspeksi bersama di workshop alat sebelum alat didatangkan di lokasi kerja (Pre Hire
1
Inspection)
Memastikan tersedianya Surat Ijin Alat (SIA) dan Surat Layak Operasi (SLO) yang dikeluarkan sesuai
2
daerah operasi alat angkat dan angkut.
Menyediakan Operator Alat Angkat dan Angkut yang mempunyai Surat Ijin Operator (SIO) sesuai
3
kelasnya yang dikeluarkan oleh Kementrian Tenaga Kerja dan Transmigrasi.
4 Melakukan inspeksi dan maintenance rutin terhadap alat angkat dan angkut yang digunakan.
Memastikan alat pengikatan (Rigging Equipment) dalam kondisi baik dan sesuai standar yang berlaku
5
seperti sling, shackle, Web sling dll
6 Menyediakan personil pendukung yang kompeten dan bersertifikat seperti : rigger, Signalman dll
Memastikan tersedianya dan pelaksanaan rencana pengangkatan (Lifting Plan) yang disetujui bersama
7
sebelum operasi pengangkatan.

F. SISTEM IJIN KERJA K3L

Mengajukan persetujuan ijin kerja K3L ke WIKA Gedung terkait pekerjaan berisiko tinggi yaitu :
1 Pekerjaan Ketinggian, Pekerjaan Listrik, Pekerjaan Panas, Pekerjaan Ruang Terbatas, Pekerjaan Dingin
dll sebelum melakukan pekerjaan.
Form pengajuan ijin kerja K3L sesuai dengan form ijin kerja K3L WIKA Gedung dan dilampirkan dalam
2
pengajuan ijin pelaksanaan pekerjaan.
3 Memastikan kesiapan persyaratan yang tercantum dalam ijin kerja sebelum mengajukan ijin kerja SHE.

G. KOMUNIKASI SHE
1 Selalu berkoordinasi dengan WIKA Gedung dalam pelaksanaan program K3L
Mengikuti kegiatan sosialisasi dan koordinasi pelaksanaan K3L WIKA Gedung seperti : SHE induction,
2 Safety Talk, Safety Morning talk, Safety Meeting, Toolbox meeting, , Safety Stand Down dan rapat
koordinasi rutin.
3 Melaksanakan Toolbox harian sebelum melaksanakan pekerjaan.
4 Manajemen mengikuti Safety Patrol secara rutin
Memastikan temuan hasil inspeksi, kondisi tidak aman dan tindakan tidak aman diperbaiki dan dibuat
5
laporannya
6 Mengirimkan laporan pelaksanaan K3L secara rutin kepada WIKA Gedung

H. PELATIHAN K3L
Mengadakan pelatihan internal mengenai K3L atau mengikuti pelatihan yang diadakan oleh WIKA
1
Gedung.
2 Memastikan seluruh pekerja telah dilatih sesuai lingkup pekerjaannya
3 Mengikuti Simulasi tanggap darurat yang diadakan oleh WIKA Gedung
4 Mensosialisasikan prosedur tanggap darurat kepada pekerja dibawah lingkup pekerjaannya

[Link] KERJA
1 Memastikan penataan ruangan dan material mengikuti standar 5R WIKA Gedung
2 Material pada gudang ditata rapi dan diberi label material
3 Tersedia MSDS untuk material B3
4 Material B3 harus tersimpan sesuai pedoman penyimpanan MSDS
Tersedia tempat penyimpanan tabung gas sesuai persyaratan penyimpanan tabung gas apabila ada
5
pekerjaan pengelasan, dilengkapi rambu dan APAR
6 Pekerja gudang bisa menggunakan APAR
7 Sirkulasi udara ditempat kerja dipastikan lancar dan tidak pengap
8 Tersedia tempat sampah dengan klasifikasi sampah sesuai standar WIKA Gedung
9 Instalasi listrik terpasang sesuai standar PUIL (Persyaratan Umum Instalasi Listrik) 2011.
10 Mamastikan pekerja tidak melakukan pekerjaan sendirian di lokasi kerja.

J. KECELAKAAN KERJA
Melakukan koordinasi dengan WIKA Gedung mengenai penanganan kecelakaan kerja. Menyediakan
1
personil berkompetensi P3K untuk melakukan penanganan kecelakaan
2 Melakukan tindakan ketanggap daruratan dalam menangani korban kecelakaan.
3 Mensosialisasikan prosedur dan nomer kontak darurat kepada pekerja
4 Melakukan investigasi bersama apabila terjadi kecelakaan kerja untuk memperbaiki sistem kerja.

K. KESEHATAN
Memastikan kesehatan pekerja yang akan bekerja di lokasi kerja dengan pengecekan kesehatan rutin
1
secara internal atau eksternal
2 Menyediakan kotak P3K sesuai dengan peraturan yang berlaku.
3 Menyediakan klinik rujukan apabila ada pekerja yang sakit
4 Mengikuti aturan fit to work yang dilakukan oleh WIKA Gedung

L. PERSONIL K3L
Menyediakan Safety Officer dengan 1 SO untuk mengawasi 50 orang SO yang disediakan harus
1
memiliki kompetensi dalam melaksanakan tugasnya
Menyediakan tenaga yang memiliki sertifikasi kompetensi dari intansi berwenang sesuai lingkup
2 pekerjaannya seperti : Scaffolder, Supervisor Scaffolder, Rigger, operator, Teknisi Listrik, Ahli k3 listrik
, Ahli K3 Konstruksi dll

Selain itu kami menyatakan :

a. Bertanggungjawab penuh apabila terjadi insiden terkait K3L di lingkup pekerjaan kami.

b. Bersedia dilakukan pemotongan progress apabila pemenuhan peralatan K3L tidak dilakukan dan
disediakan oleh WIKA Gedung.

Demikian surat pernyataan kami dibuat.

Jakarta, 10-07-2020
CV KUSUMA JAYA PERKASA

Materai
Rp. 6.000,-
& Stample

(..........................................)