No.
Pendaftar P34202510029
Kementerian Kesehatan RI
POLTEKKES KEMENKES SURABAYA
FORMULIR PENERIMAAN MAHASISWA BARU
TAHUN AJARAN 2025 / 2026
A. DATA UMUM
Nama Instansi : POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SURABAYA
Nomor Ujian : 0221017450029
Nama Lengkap : AGDZA NABILA RIYANTORO
Jenis Kelamin : Perempuan
Tinggi Badan : 168 cm
Berat Badan : 48 kg
Tempat, Tanggal Lahir : BANGKALAN, 18 April 2007
Alamat Lengkap : [Link],RT02/RW04,DSN MANGGA’AN RT 2/4 KAB. BANGKALAN
No Telp : 085230263981
Asal Sekolah : SMAN 2 BANGKALAN
NEM :
Kewarganegaraan : WNI
Email : agdza424@[Link]
B. PROGRAM STUDI YANG DIPILIH
Pilihan : 1. D3 - Prodi D3 Keperawatan Kampus Sutopo
2. D3 - Prodi D3 Gizi Kampus Surabaya
3. D3 - Prodi D3 Kebidanan Kampus Bangkalan
Surabaya, 16 Mei 2025
(AGDZA NABILA
Petugas RIYANTORO)
[Link] 16/05/25, 12.38
Halaman 1 dari 8
SURAT PERNYATAAN
MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA TENTANG HASIL
PENGUKURAN
TINGGI BADAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : AGDZA NABILA RIYANTORO
Tempat, Tanggal Lahir : BANGKALAN, 18 April 2007
Alamat : [Link],RT02/RW04,DSN MANGGA’AN RT 2/4 KAB. BANGKALAN
Pilihan Jurusan/ Program Studi : 1. D3 - Prodi D3 Keperawatan Kampus Sutopo
2. D3 - Prodi D3 Gizi Kampus Surabaya
3. D3 - Prodi D3 Kebidanan Kampus Bangkalan
Dengan ini saya menyatakan akan menerima segala keputusan hasil pengukuran tinggi badan yang dilakukan oleh Panitia
Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya Tahun 2025, dan tidak akan melakukan
gugatan dalam bentuk apapun terhadap keputusan tersebut.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Surabaya, 16 Mei 2025
Yang membuat pernyataan
Materai 10.000
AGDZA NABILA
RIYANTORO
[Link] 16/05/25, 12.38
Halaman 2 dari 8
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : AGDZA NABILA RIYANTORO
No. Pendaftaran : P34202510029
Asal Sekolah : SMAN 2 BANGKALAN
Alamat Rumah : [Link],RT02/RW04,DSN MANGGA’AN RT 2/4 KAB. BANGKALAN
No. Telp : 085230263981
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1. Bersungguh-sungguh berminat mengikuti pendidikan Program Studi .
2. Apabila diterima sebagai mahasiswa baru, tidak akan mengajukan pindah ke Prodi lain di lingkungan Politeknik
Kesehatan Surabaya.
3. Dinyatakan gugur bila tidak lulus Ujian Nasional.
4. Akan menaati semua peraturan dan tata tertib yang berlaku di Politeknik Kesehatan Surabaya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Surabaya, 16 Mei 2025
Yang membuat pernyataan
Materai 10.000
AGDZA NABILA
RIYANTORO
[Link] 16/05/25, 12.38
Halaman 3 dari 8
SURAT PERNYATAAN PEMINATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : AGDZA NABILA RIYANTORO
No. Pendaftaran : P34202510029
Asal Sekolah : SMAN 2 BANGKALAN
Alamat Rumah : [Link],RT02/RW04,DSN MANGGA’AN RT 2/4 KAB. BANGKALAN
No. Telp : 085230263981
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1. Bersungguh-sungguh berminat mengikuti pendidikan Program Studi yang dipilih dan akan menaati tata tertib yang berlaku
di Poltekkes Kemenkes Surabaya.
2. Tidak akan mengajukan pindah jenjang pendidikan dan Jurusan/ Prodi lain apabila diterima sebagai mahasiswa Poltekkes
Kemenkes Surabaya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Surabaya, 16 Mei 2025
Yang membuat pernyataan
Materai 10.000
AGDZA NABILA
RIYANTORO
[Link] 16/05/25, 12.38
Halaman 4 dari 8
FORMULIR
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN TIDAK MENARIK
KEMBALI BIAYA YANG TELAH DIBAYARKAN
Yang bertanda tangan di bawah :
Nama : AGUS NUSANTORO
Alamat : [Link],RT02/RW04,[Link]’an
No. HP : 085235171745
selaku Orang tua/wakil calon mahasiswa Poltekkes Kemenkes Surabaya Tahun Akademik 2025 / 2026 dari :
Nama : AGDZA NABILA RIYANTORO
No. Pendaftar : P34202510029
Tempat, Tanggal
: BANGKALAN, 18 April 2007
Lahir
Alamat : [Link],RT02/RW04,DSN MANGGA’AN RT 2/4 KAB. BANGKALAN
No. HP : 085230263981
Dengan ini menyatakan kesediaan tidak menarik kembali biaya yang telah dibayarkan di Poltekkes Kemenkes Surabaya
dengan alasan apapun juga.
Demikian surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Surabaya, 16 Mei 2025
Yang Menyatakan
Orang Tua/Wali
Materai 10.000
[Link] 16/05/25, 12.38
Halaman 5 dari 8
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLTEKKES KEMENKES SURABAYA
Jl. Pucang Jajar Tengah 56 Surabaya
KARTU PESERTA SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU
JALUR SPMB MANDIRI REGULER DIII
Nama : AGDZA NABILA RIYANTORO
Nomor Pendaftar : P34202510029
Nama Sekolah : SMAN 2 BANGKALAN
Jenis Kelamin : Perempuan
Program Studi : 1. D3 - Prodi D3 Keperawatan Kampus Sutopo
2. D3 - Prodi D3 Gizi Kampus Surabaya
3. D3 - Prodi D3 Kebidanan Kampus Bangkalan
Surabaya, 16 Mei 2025
AGDZA NABILA RIYANTORO
MOHON DIPERHATIKAN
a. Kartu ini berlaku sebagai bukti pendaftaran Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru Jalur SPMB MANDIRI
REGULER DIII.
b. Kartu ini harus dibawa pada saat Proses Seleksi Uji CBT.
c. Kartu ini harus dibawa pada saat daftar ulang.
|UNTUK PESERTA|
[Link] 16/05/25, 12.38
Halaman 6 dari 8
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLTEKKES KEMENKES SURABAYA
Jl. Pucang Jajar Tengah 56 Surabaya
KARTU PESERTA SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU
JALUR SPMB MANDIRI REGULER DIII
Nama : AGDZA NABILA RIYANTORO
Nomor Pendaftar : P34202510029
Nama Sekolah : SMAN 2 BANGKALAN
Jenis Kelamin : Perempuan
Program Studi : 1. D3 - Prodi D3 Keperawatan Kampus Sutopo
2. D3 - Prodi D3 Gizi Kampus Surabaya
3. D3 - Prodi D3 Kebidanan Kampus Bangkalan
Surabaya, 16 Mei 2025
AGDZA NABILA RIYANTORO
|DIKIRIM KE PANITIA|
[Link] 16/05/25, 12.38
Halaman 7 dari 8
[Link] 16/05/25, 12.38
Halaman 8 dari 8