BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
Nomor: ................................................
Berdasarkan :
1. Surat dari …………………………………… Nomor ..........................
tanggal ............................... perihal Permohonan Penyerahan Hasil Pekerjaan,
tanggal ............. bulan .............. tahun .................
2. Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Nomor ………….……………………. tanggal
……………………. Untuk Pekerjaan…………………………….
Pada hari ini .................................... Tanggal .................................................................,
yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : .....................................................
NIP : .....................................................
Jabatan : Pejabat Penandatangan Kontrak (PA/KPA/PPK)
Alamat : .....................................................
Selanjutnya disebut Pihak Kesatu
2. Nama : .....................................................
Jabatan : .....................................................
Alamat : .....................................................
Selanjutnya disebut Pihak Kedua
Pihak Kedua telah menyerahkan hasil pekerjaan kepada Pihak Pertama untuk pekerjaan
sebagai berikut:
Nama Paket Pekerjaan : .....................................................
Nomor Kontrak : .....................................................
Nilai Kontrak : Rp.......................... (..............................)
Nama PPK : .....................................................
Penyedia : .....................................................
Wakil Penyedia : .....................................................
Hasil serah terima:
1. Prestasi pekerjaan telah mencapai 100% (seratus persen) sesuai dengan ketentuan
dalam Kontrak;
2. Barang/Jasa berfungsi dengan baik;
3. Telah dilakukan .................................;
4. Catatan tambahan .................................;
5. ……………………………………………
Daftar hasil pekerjaan yang diserahterimakan sebagaimana terlampir dan merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dengan Berita Acara ini.
Dengan demikian Pihak Pertama telah menerima Hasil Pekerjaan yang diserahkan oleh
Pihak Kedua.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Pihak Pertama Pihak Kedua
Pejabat Penandatangan Kontrak Penyedia Barang/Jasa
....................................................... .......................................................
NIP. .......................................
Lampiran Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan
Nomor ...............................................
DAFTAR SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
Sesuai
No. Uraian Keterangan
Kontrak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Pihak Pertama Pihak Kedua
Pejabat Penandatangan Kontrak Penyedia Barang/Jasa
....................................................... .......................................................
NIP. .......................................