LAMPIRAN V
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NO 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
FORMULIR PENGANTAR PERKAWINAN
MODEL N1
KANTOR DESA/KELURAHAN : TANJUNG HARAPAN
KECAMATAN : MEUKEK
KABUPATEN/KOTA : ACEH SELATAN
PENGANTAR NIKAH
Nomor : 472.21/07/2022
Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Nama : SYARIFAH HERLIZA YUSMA, [Link]
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1101055508910001
3. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
4. Tempat dan tanggal lahir : GLANGGANG GAJAH, 15 AGUSTUS 1991
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : BIDAN
8. Alamat : GP. TANJUNG HARAPAN, KEC. MEUKEK
9. Status perkawinan
a. Laki-laki: Jejaka, Duda
atau Beristri ke... :
b. Perempuan: Perawan, Janda : Janda
adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:
1. Nama Lengkap dan alias : SAID YUSUF (ALM)
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : -
3. Tempat dan tanggal lahir :-
4. Kewarganegaraan : INDONESIA
5. Agama : ISLAM
6. Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
7. Alamat : GP. GLANG GAJAH, KEC. KUALA BATEE
dengan seorang wanita:
1. Nama Lengkap dan alias : MASNIDAR
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1101054808650003
3. Tempat dan tanggal lahir : ALUE MEUTUAH, 08 AGUSTUS 1965
4. Kewarganegaraan : INDONESIA
5. Agama : ISLAM
6. Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS
7. Alamat : GP. TANJUNG HARAPAN, KEC. MEUKEK
Demikianlah surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
Tanjung Harapan, 14 Februari 2022
Kepala Desa/Lurah
SYUKRAN, [Link].I
LAMPIRAN VI
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NO 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH
Model N2
Tanjung Harapan, 14 Februari 2022
Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan
Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan Meukek
di Tempat
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama:
Calon Suami : JUNNI SURYADI
Calon Istri : SYARIFAH HERLIZA YUSMA, [Link]
Hari, Tanggal/Jam : ..............................................................................
Tempat Akad Nikah : ..............................................................................
Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Surat pengantar nikah dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi Akta Kelahiran
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Pasfoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
7. ...............................................
8. ...............................................
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat
sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
Diterima tanggal ................................. Wassalam,
Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA
(Karnasih, [Link]) Syarifah Herliza Yusma, [Link]
LAMPIRAN VII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NO 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
FORMULIR PERMOHONAN PENCATATAN ISBAT
Model N3
Meukek, …............................... 20....
Perihal : Permohonan pencatatan isbat
Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan Meukek
di Tempat
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan pencatatan isbat untuk atas nama:
Suami : ..............................................................................
Istri : ..............................................................................
Hari Penetapan : ..............................................................................
Pengadilan Agama : Mahkamah Syariah Tapaktuan
Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Putusan isbat
2. Fotokopi KTP
3. Fotokopi kartu keluarga
4. Paspoto 2x3 = 3 lembar berlatas belakang biru
5. .....................................................
6. .....................................................
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat
sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
Diterima tanggal ................................. Wassalam,
Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA
(Karnasih, [Link]) ..........................
LAMPIRAN VIII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NO 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Model N4
SURAT CALON PENGANTIN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
A. Calon Suami:
1. Nama lengkap dan alias : JUNNI SURYADI
2. Bin : SAMSUL BAHRI
3. Nomor Induk Kependudukan : 1108140706880001
4. Tempat dan tanggal lahir : Banda Aceh, 07 JUNI 1988
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
8. Alamat : GP. KOTA PANTONG LABU, KEC. TANAH JAMBO
AYE, ACEH UTARA
B. Calon Istri:
1. Nama lengkap dan alias : SYARIFAH HERLIZA YUSMA, [Link]
2. Binti : SAID YUSUF
3. Nomor Induk Kependudukan : 1101055508910001
4. Tempat dan tanggal lahir : GLANGGANG GAJAH, 15 AGUSTUS 1991
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : BIDAN
8. Alamat : GP. TANJUNG HARAPAN, KEC. MEUKEK
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.
Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Tanjung Harapan, 14 Februari 2022
Calon Suami Calon Istri,
JUNNI SURYADI SYARIFAH HERLIZA YUSMA, [Link]
LAMPIRAN IX
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NO 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA
Model N5
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
A. 1. Nama lengkap dan alias : .....................................................................
2. Bin : .....................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : .....................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ....................................................................
5. Warga negara : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : .....................................................................
8. Tempat tinggal : .....................................................................
B. 1. Nama lengkap dan alias : .....................................................................
2. Binti : .....................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : .....................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ....................................................................
5. Warga negara : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : .....................................................................
8. Tempat tinggal : .....................................................................
adalah ayah kandung dan ibu kandung dari:
1. Nama lengkap dan alias : .....................................................................
2. Bini/Binti*) : .....................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : .....................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ....................................................................
5. Warga negara : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : .....................................................................
8. Tempat tinggal : .....................................................................
memberi izin kepadanya untuk melakukan perkawinan dengan:
1. Nama lengkap dan alias : .....................................................................
2. Bin/Binti*) : ....................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : .....................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ....................................................................
5. Warga negara : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : .....................................................................
8. Tempat tinggal : .....................................................................
Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
dipergunakan seperlunya.
…………….., ………………… 20…
Ayah Ibu
( ……………………. ) ( ……………………… )
LAMPIRAN X
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NO 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Model N 6
KANTOR DESA/KELURAHAN : ......................................................
KECAMATAN : MEUKEK
KABUPATEN/KOTA : ACEH SELATAN
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor: .............................................
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
A. 1. Nama lengkap dan alias : .....................................................................
2. Bin/Binti*) : .....................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : .....................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : .....................................................................
5. Warga negara : .....................................................................
6. Agama : .....................................................................
7. Pekerjaan : .....................................................................
8. Alamat : .....................................................................
telah meninggal dunia pada tanggal ..................................................................:
di ...................................................................:
yang bersangkutan adalah suami/istri*) dari:
B. 1. Nama lengkap dan alias : .....................................................................
2. Bin/Binti*) : .....................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : .....................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : .....................................................................
5. Warga negara : .....................................................................
6. Agama : .....................................................................
7. Pekerjaan : .....................................................................
8. Alamat : .....................................................................
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.
.............................., .................................... 20....
Kepala Desa/Lurah
.............................................**)
*) Coret yang tidak perlu
**) Nama terang