Berangkat dari
(tempat : Sd Bpk-Ibu
Kedudukan) Disdik Kab. Banjar ( Intinya
Ke : Instansi yg mengundang
siapa)
Pada Tanggal :
Kepala SD …………… (sd Bpk-Ibu)
………………………….
Nip.
Disdik Kab. Banjar ( Intinya Disdik Kab. Banjar ( Intinya
Tiba : Instansi yg mengundang Berangkat dari : Instansi yg mengundang
siapa) siapa)
Pada Tanggal : Tiba : Sd Bpk-Ibu
Kepala Pada Tanggal :
Kepala
…………………………. ………………………….
Nip. Nip.
Tiba : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Tiba :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala
…………………………. ………………………….
Nip. Nip.
Tiba : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Tiba :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala
…………………………. ………………………….
Nip. Nip.
Tiba Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Kepala
…………………………. perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan
Nip. jabatan dalam waktu yang sesingkat - singkatnya.
Catatan
PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaan.
Dikeluarkan di : alamat sd Bpk-Ibu
Tanggal :
Kepala Satuan Pendidikan
SDN ……. (sd Bpk-Ibu)
………………….
Nip.