SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
PENGAJUAN PENERBITAN NOMOR IJAZAH PESERTA DIDIK
SD NEGERI 12 BATU AMPAR
TAHUN AJARAN 2024/2025
No. AEC895511C03
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Muhammad Khusairi, [Link]. SD
Jabatan : PLT Kepala Sekolah
NPSN : 30108024
Satuan Pendidikan : SD NEGERI 12 BATU AMPAR
Dengan ini, menyatakan bertanggung jawab penuh atas kebenaran data yang diajukan untuk
penerbitan ijazah peserta didik tingkat akhir yang telah memenuhi syarat kelulusan berdasarkan
Surat Keputusan Kepala Satuan Pendidikan dalam rangka Penetapan Kelulusan Nomor 89/SDN 12
BA/2025. Rekapitulasi jumlah data peserta didik yang akan diajukan penerbitan nomor ijazahnya
adalah sebagai berikut:
Tingkat Jumlah Peserta Didik
Kelas 6 24
Saya telah melakukan verifikasi dan validasi data pada satuan pendidikan yang saya pimpin dengan
sebenar- benarnya. Daftar nama peserta didik yang diajukan untuk penerbitan nomor ijazah dapat
dilihat pada lampiran.
Demikian SPTJM ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kab. Kubu Raya, 14 Juni 2025
Kepala,
Meterai Asli Rp. 10.000
Muhammad Khusairi, [Link]. SD
NIP. 197610232003121011
Diunduh dari sistem pada 14 June 2025 oleh Zainuddin .
Dokumen ini adalah milik negara yang bersifat rahasia dan tidak untuk disebarluaskan. Halaman 1 dari 2
Lampiran SPTJM
Tanggal : 14 Juni 2025
No : AEC895511C03
LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
PENGAJUAN PENERBITAN NOMOR IJAZAH PESERTA DIDIK
SD NEGERI 12 BATU AMPAR
TAHUN AJARAN 2024/2025
No. AEC895511C03
No NISN NAMA
1 0113837264 Agustian Ramadan
2 3128326488 Aidil Fahri Zaen
3 3139073155 Amira Mulyana
4 3123907526 Andyni
5 3134955016 Aqila Fakhira
6 3136480956 Aulia
7 0111612698 Aulia Sari
8 0113055465 Debby Lestari
9 3138755894 Dennada
10 3138444950 Dimas
11 0112735854 Efandi
12 3122005274 Mery Oktaviani
13 3134769837 Mualiffanza
14 3122576581 Muhammad Fadhilah Ramadhan
15 0113702163 Nissa
16 3133278652 Nurhafizah Aulia
17 3125590995 Olivia
18 3115315264 Radika
19 3138755830 Rifki Firmansyah
20 3127208113 Safrotul Maulida
21 0117177444 Sariansyah
22 0119033885 Sinta Laura
23 3123085306 Sri Rahayu
24 3133760223 Suryany
Diunduh dari sistem pada 14 June 2025 oleh Zainuddin .
Halaman ini merupakan bagian yang tidak terpisah dari SPTJM No. AEC895511C03. Halaman 2 dari 2
Dokumen ini adalah milik negara yang bersifat rahasia dan tidak untuk disebarluaskan.