PROPOSAL
KEGIATAN PENYEDIAAN AIR BERSIH PERDESAAN
(KONSTRUKSI PERPIPAAN / SUMUR DALAM / SUMUR DANGKAL) TAHUN 2024
1. SURAT PENGAJUAN PROPOSAL OLEH KEPALA DESA/LURAH
2. PROFIL DESA
3. SURAT-SURAT PERNYATAAN
4. FORMULIR PROPOSAL
5. FC. SK. BUMDES YANG SUDAH TERDAFTAR DI KEMNHUMKAM RI
6. SK. PENGELOLA AIR BERSIH DESA
7. PETA DESA DAN PETA RENCANA SPAM DESA/KELURAHAN
8. FOTO DOKUMENTASI KONDISI SUMBER MATA AIR
DESA/KELURAHAN : CIKAWAO
KECAMATAN : PACET
KABUPATEN : BANDUNG
TANGGAL PENYAMPAIAN BULAN TAHUN
DISAMPAIKAN KEPADA:
DINAS PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN DAN PERTANAHAN
KABUPATEN BANDUNG
Alamat Jalan Raya Soreang KM. 17 Soreang
Nomor telepon 022 5893660
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
KECAMATAN PACET
DESA CIKAWAO
Jalan Raya. Cikawao No 192 Desa Cikawao Kec. Pacet Kab. BANDUNG 40385
Cikawao .. Oktober 2024
Kepada Yth:
Bapak Bupati Bandung
DI tempat
Nomor :
Sifat :
Lampiran :
Hal : PENGAJUAN PROPOSAL
Bersama ini kami menyampaikan proposal yang telah disusun oleh Tim
penyusun proposal desa/kelurahan kami untuk pembangunan Sistem
Penyediaan Air Bersih Perdesaan yang diusulkan adalah (beri tanda X pada
salah satu kotak yang sesuai dengan usulan) :
□ Pembangunan Baru
□ Pengembangan
□ Optimalisasi
untuk sebanyak 150 KK atau 260 Jiwa di DUSUN 02/RW05/RT02
Perkiraan total biaya yang dibutuhkan adalah Rp. 250.000.000 (Formulir
proposal terlampir).
Untuk informasi lebih lanjut perihal proposal ini agar dapat menghubungi
Sdr Balya Ibnu Mauludin [Link] sebagai wakil Tim Penyusun Proposal
Desa/kelurahan cikawao, melalui telp no 081232113699.
Demikian disampaikan untuk pertimbangan dan persetujuan.
Kepala Desa Cikawao
AAN HADIANA, [Link]
SURAT PERNYATAAN
Kami yang bertandatangan di bawah ini, Tim Penyusun Proposal Desa Cikawao
1. BALYA IBNU MAULUDIN
2. IYA WARYANA
3. UNEN SETIAWAN
4. SARIP HIDAYAT
mewakili masyarakat desa Cikawao, menyatakan bahwa masyarakat Desa/Kelurahan
Cikawao, Kecamatan Pacet berkomitmen untuk:
1) Menjamin ketersediaan sumber mata air dengan debit yang cukup
2) Menyediakan lahan untuk bangunan-bangunan pelengkap
3) Menjamin pengelolaan dan pemeliharaan SPAM secara baik dengan menerapkan
iuran pemakaian SPAM yang sesuai dengan biaya operasional, pemeliharaan, dan
recovery.
4) Bersedia menerapkan sistem water meter
5) Bersedia untuk menerapkan Pedoman dan Petunjuk Teknis.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.
Cikawao ..Oktober 2024
Tim Penyusun Proposal :
1. BALYA IBNU MAULUDIN
………………….
2. IYA WARYANA
….………………
3. UNEN SETIAWAN
….………………
4. WAHYU
………………….
Mengetahui:
Kepala Desa Cikawao
AAN HADIANA,[Link]
SURAT PERNYATAAN
PEMILIK LAHAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;
Nama : ATIP
Alamat : KP. Cisindang RT. 05 RW. 05 Desa Cikawao Kecamatan Pacet
Kabupaten Bandung
Dengan ini menyatakan dengan susungguhnya bahwa :
1. Saya menyadari sepenuhnya dan tidak keberatan tanah/lahan milik saya seluas 2 m' x 2
m' = 4 m2 dari tanah yang saya miliki seluas 50 m2 dan tidak akan menuntut ganti rugi,
untuk dipergunakan sebagai :
Pembangunan penangkap mata air (Broncaptering)
Bak Penampung Air (Reservoir)
Lokasi Pengeboran + Menara Air
Jalur Pipa
Lainnya
2. Saya setuju untuk menggunakan/memanfaatkan tanah tersebut dengan alasan :
- Hasil atau manfaat pekerjaan tersebut digunakan untuk kepentingan Masyarakat
- Untuk mendapatkan pelayanan air bersih
- Tidak ada bangunan, tumbuh-tumbuhan dan usaha saya yang berharga, yang
terpotong karena penggunaan tanah ini.
- Tidak ada yang sedang menyewa tanah atau mempunyai kesepakatan bagi hasil
diatas tanah saya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tidak ada unsur
pemaksaan.
..................., ..........................2024
Yang membuat pernyataan
ATIP
Mengetahui ;
Kepala Desa Cikawao Anggota Keluarga/Ahli Waris
AAN HADIANA,[Link] JAJANG
A. DATA DASAR DESA/KELURAHAN
1. Jumlah penduduk saat ini:
3.209 KK 10.379 Jiwa
2. Jumlah penduduk yang menggunakan sumber air bersih layak sampai dengan saat ini:
3.209 KK 10.379 Jiwa
3. Jumlah penduduk yang telah menggunakan jamban sampai dengan saat ini:
2.000 KK 4100 Jiwa
4. a) Jenis sumber air baku yang akan digunakan dalam usulan SPAM:
(beri tanda X pada pilihan jawaban, jawaban dapat lebih dari satu)
□ Mata Air □ Waduk □ Air tanah dangkal
□ Danau □ Embung □ Tapping PDAM
□ Sungai □ Air tanah dalam □ Lain-lain (sebutkan)
b) Apakah lokasi sumber air baku berada di dalam wilayah desa sendiri?
YA TIDAK
c) Apakah ketersediaan air baku pada sumber di atas selalu tersedia walaupun pada
musim kemarau?
YA TIDAK
5. Jenis kegiatan pembangunan sistem penyediaan air bersih yang diusulkan melalui
Program Pamsimas adalah: (beri tanda X pada salah satu kegiatan sesuai usulan desa)
PEMBANGUNAN BARU Yaitu usulan kegiatan pembangunan SPAM baru pada
desa yang sama sekali belum memiliki SPAM
PENGEMBANGAN Yaitu usulan kegiatan peningkatan kapasitas SPAM pada
desa/kelurahan yang telah memiliki SPAM dengan tingkat
keberfungsian yang baik
OPTIMALISASI Yaitu usulan kegiatan pemulihan SPAM yang tidak
berfungsi/berfungsi Sebagian
6. Kegiatan pembangunan SPAM yang akan diusulkan melalui Program Pamsimas ini telah
ada/termuat dalam dokumen: (beri tanda X pada dokumen yang menjadi pilihan jawaban,
jawaban dapat lebih dari satu)
RPJM Desa
RKP Desa (Tahun………………)
Musrenbang Desa Tahun………. dan teralisasi/tidak/ terealisasi
sebagian (coret yang tidak perlu)
Musrenbang Kecamatan/ Tahun………. dan teralisasi/tidak/ terealisasi
Musyawarah Antar Desa (MAD) sebagian (coret yang tidak perlu)
Lainnya, sebutkan
Tidak pernah diusulkan
B. DATA KONDISI SISTEM PENYEDIAAN AIR BERSIH DESA/KELURAHAN
1. KONDISI SPAM DESA/KEL YANG DIUSULKAN (isi bagian ini dengan data SPAM desa/kel
yang diusulkan, lampirkan dengan PETA DESA/KEL yang menggambarkan rencana wilayah
pelayanan)
a. Rencana daerah pelayanan SPAM
DUSUN/RW/RT Dusun : Dua (2)
RW : 05
RT : 01 & 02 & 4 & 5
Dusun :
RW :
RT :
Dusun : _________________________________________
RW : _________________________________________
RT : _________________________________________
b. Usulan jenis SPAM: (beri tanda X pada salah satu pilihan jawaban, lihat lembar petunjuk
untuk definisi)
Bukan jaringan perpipaan
Jaringan perpipaan
(non perpipaan)
c. Pilihan teknis SPAM: (beri tanda X pada salah satu pilihan jawaban)
Penangkap mata air gravitasi Pengolahan air permukaan gravitasi
Penangkap mata air sistem Pengolahan air permukaan dengan
pompa pompa
Sumur bor dalam/dangkal Tapping PDAM
dengan pompa
Sumur gali dengan/tanpa Lainnya, sebutkan
pompa ___________________
d. Rencana jumlah pengguna SPAM yang diusulkan :
200 KK 1.000 Jiwa
e. Rencana Kapasitas SPAM yang diusulkan (perkiraan):
50 Liter/detik
f. Perkiraan biaya pembangunan SPAM:
Rp. 300.000.000
Peta Desa/Kelurahan yang menggambarkan rencana wilayah
pelayanan
KECAMATAN MAJALAYA
U
K A W A S A N H U TA N
Foto Kondisi Sumber Mata Air yang diusulkan
2. KONDISI MASING-MASING SPAM DESA/KEL SAAT INI (LEMBAR INI DAPAT
DIFOTOCOPY jika ada lebih dari satu pengelola SPAM yang digunakan oleh penduduk desa/kel
saat ini. Lampirkan dengan PETA DESA/KEL yang menggambarkan wilayah pelayanan saat ini )
a. Apakah desa/kelurahan saat ini telah memiliki SPAM? (beri tanda X pada salah satu
pilihan jawaban)
YA TIDAK
Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan berikutnya. Jika TIDAK, abaikan pertanyaan berikutnya dan langsung
mengisi kotak pengesahan
b. Nama Pengelola SPAM (tidak perlu diisi jika tidak ada):
c. Jenis SPAM (beri tanda X pada salah satu kotak pilihan jawaban):
Bukan jaringan perpipaan
Jaringan perpipaan
(non perpipaan)
d. Opsi Teknis SPAM (beri tanda X pada salah satu pilihan jawaban)
Penangkap mata air gravitasi Pengolahan air permukaan gravitasi
Penangkap mata air sistem Pengolahan air permukaan dengan
pompa pompa
Sumur bor dalam/dangkal Tapping PDAM
dengan pompa
Sumur gali dengan/tanpa Lainnya, sebutkan
pompa ___________________
e. Kapasitas SPAM terpasang:
Liter/detik
f. Sumber pendanaan pembangunan SPAM:
Tahun.
Rp.
g. Lama operasionalisasi SPAM:
Bulan
h. Lokasi pelayanan SPAM saat ini
DUSUN/RW/RT Dusun : _________________________________________
RW : _________________________________________
RT : _________________________________________
Dusun : _________________________________________
RW : _________________________________________
RT : _________________________________________
Dusun : _________________________________________
RW : _________________________________________
RT : _________________________________________
i. Pengguna SPAM saat ini :
KK Jiwa
j. Apakah ada pengguna sambungan rumah (SR)? Jika ya, beri data jumlah KK/Jiwa
pengguna SR
Jumlah SR: KK Jiwa
k. Status Keberfungsian (Lihat keterangan dalam lembar petunjuk, beri tanda X pada
kotak jawaban yang sesuai, dan beri penjelasan pada kotak di samping pilihan
jawaban)
Berfungsi seluruhnya
Berfungsi sebagian Penyebab dan akibatnya
Tidak berfungsi Penyebab dan akibatnya
Belum berfungsi Penyebab dan akibatnya
l. Potensi Tambahan Pengguna SPAM (jika SPAM dikembangkan/dioptimalisasi)
KK Jiwa
TANGGAL KADES CIKAWAO Tim Penyusun Proposal
PENGESAHAN Ketua
Nama : BALYA IBNU M
......../......../..........
AAN HADIANA,[Link] Tanda Tangan :
Nomor Telp : 081232113699
DAFTAR CALON PENERIMA MANFAAT
KEGIATAN PENYEDIAAN AIR BERSIH PERDESAAN
No Nama Alamat Jumlah KK Jumlah Jiwa